ICU机械通气患者异丙酚镇静下行脑电双频指数监测及护理

黄淑萍 罗玉环 黄定瑞

重症监护病房(ICU)中的患者，大多需呼吸机辅助机械通气，多数不能耐受气管插管或某些特殊的通气模式，常产生人机对抗，常需应用镇静剂甚至肌松药。适度镇静能有效减轻患者不适及焦虑，减少机体的应激反应，增加患者对气管内插管、气管内吸痰等操作的耐受性，还可缩短患者机械通气的时间[1]。目前评估镇静深度最常用的是Ramsay镇静分级评分，理想的镇静深度为 Ramsay评分3～4分[2]，但 Ramsay评分判断要呼唤患者，对气管插管不能耐受者是一个不良刺激，亦不适用于应用肌松剂的患者。脑电双频指数(BIS)监测可避免反复刺激患者，并能对镇静深度进行量化，被认为是评估患者意识状态的敏感、准确的客观指标，临床多用于麻醉深度的监测、镇静程度的评估和意识恢复的判断[3]。2010年1月至2012年2月，我院ICU对需要行机械通气的86例患者使用异丙酚镇静治疗，并应用BIS行镇静深度监测来调整镇静药物的剂量，现将应用及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例入住ICU的患者中，男39例，女47例，年龄24～89岁，平均56.4岁。其中胸腹部手术后36例，口鼻咽部术后24例，骨科手术后15例，颈部手术后11例，所以患者均采用经口气管插管下使用呼吸机机械通气，通气时间4～48 h。无长期服用抗癫痫药、镇静药史，术前无明显精神障碍。

1.2 方法 86例患者进入ICU后，根据病情设置呼吸机参数，常规进行心率、心律、有创或无创血压、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳浓度监测。镇静方法:遵医嘱先给予患者异丙酚1～2 mg/kg静脉注射，再用微量注射泵持续泵入异丙酚1～4 mg/(kg·h)，根据患者镇静深度和血流动力学改变调整给药速度，镇静维持时间根据病情的需要而定。镇静监测:①BIS持续监测:采用PhilipsMP70多功能监护仪监测BIS。4个电极分别放置于前额中心、鼻上5 cm(两内眦连线)、太阳穴区(眼角和发线之间)、一侧眉弓平行上部，电极放置好后紧压5 s，确保电极与皮肤紧密接触。BIS监测设置为间隔15 s自动记录1次，镇静深度保持BIS值在70～80分之间。②Ramsay镇静评分:镇静开始后每隔2 h评估一次镇静深度，维持Ramsay评分3～4分。若发现BIS＜60分或＞80分应同时进行Ramsay评分，根据二者结果调整镇静药物的速度，镇静期间应注意观察和处理患者手术后的疼痛。

2 护理措施

2.1 监测电极放置及BIS观察电极放置前，应先用酒精或清水清洁皮肤，干躁后按顺序放置好电极，电极放置好后应紧压5 s特别是电极边缘以确保连接良好。BIS的干扰因素主要有:肌肉收缩时产生高频率的电信号干扰使BIS出现异常值、ICU内电子设备引起的电信号干扰(如呼吸机、超声雾化器、取暖器、神经刺激器、心电监护仪、除颤器等)[1]。护士对突然出现的异常BIS值应分析BIS值的准确性，及时排除干扰因素。本组2例患者出现寒颤时BIS值明显升高，遵医嘱曲马多100 mg肌内注射寒颤缓解后出现正常。

2.2 镇静深度观察由于BIS监测具有连续性和直观性，较其他镇静评估方法能更可靠和容易识别镇静过深，不需要医护人员对患者进行频繁的评估，可明显减轻医护人员负担。护士根据BIS值能及时、主动对药物作出调整，减少镇静剂的盲目使用。ICU镇静治疗过程中镇静过浅和过深都应该尽量避免，镇静过浅达不到镇静效果，患者容易出现焦虑、烦躁，甚至自我拔管等不良情况;镇静过深则易出现血液动力学不稳定、延长患者机械通气时间和ICU住院时间。通过BIS监测镇静深度，将BIS控制在70～80分之间，每隔4 h行Ramsay评分，保持Ramsay评分3～4分[2]。由于BIS值在镇静较深时波动较大，因此在观察BIS时要根据患者的实际意识情况和BIS监测情况指导镇静。若发现BIS＜60分或＞80分应随时进行Ramsay评分，评价镇静深度是否合适。每天早晨暂停注射1～2 h，观察患者神志及反应情况，病情稳定或准备脱机时逐步减量至停用，可缩短ICU留治时间，减少镇静药物的用量和住院总费用。

2.3 生命体征观察及用药观察麻醉性镇静药对心血管及呼吸均有抑制作用，用药期间应注意呼吸、血压、心率、意识等变化。异丙酚是一种新型静脉镇静药物，特点是起效快，作用时间短，能迅速达到需要的易于调节的镇静深度，停药后迅速清醒，即使长时间应用亦无明显蓄积作用[4]。Weinbroum等认为用异丙酚长期镇静的最大顾虑是对心血管系统的抑制作用。我们认为在使用此药首量后10 min内应密切观察血压变化;镇静期间依据血压变化、BIS值、Ramsay评分值调节异丙酚用量，若有需要可输注羟乙基淀粉扩容和/或微量注射泵泵注多巴胺，以维持血流动力学稳定。异丙酚是一种水溶性乳剂，内含脂质，连续输注时对脂质代谢会有一定影响，应定时监测血液中脂质变化，当游离脂肪酸和三酰甘油升高时宜停药[4]。

2.4 加强呼吸道管理患者使用镇静治疗后呼吸道运动减弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，因此加强呼吸道管理至关重要。护士应及时吸痰，所有吸痰器械均需灭菌，吸痰管每次更换，注意口腔卫生，放气囊前应吸尽口腔分泌物，以免误吸。保持室内空气新鲜，温湿度适宜;定时翻身拍背，做好肺部物理疗法。注意观察用药后呼吸动力学的变化，如气道峰压、平均气道压及吸气、呼气阻力是否改善，及时调整各种呼吸参数。

3 结论

ICU患者适度镇静能有效减轻患者不适及焦虑，在适当剂量下能保持患者的自主呼吸，提高了患者对气管导管及呼吸机的耐受性，减少患者对呼吸机的对抗，增加患者舒适感，减少躁动，加强了通气效果，利于ICU监测、治疗和护理的顺利进行;BIS能客观、准确、无创、动态监测患者镇静状态的变化，从而减少护士工作量，降低医护人员因主观评估而导致的判断误差和影响患者体息。镇静和BIS监测时应做好一般护理，密切观察镇静深度，避免监测时的干扰因素，加强呼吸道管理和镇静药物的管理。

[1]林美爱，潘平芬，应红峰，等.重症监护病房机械通气镇静患者行脑电双频指数监测的护理.护理与康复，2010，9(3):235-236.

[2]张春海.脑电双频指数监测在ICU镇静中的应用.云南医药，2009，30(2):253-256.

[3]王华芬，兰美娟，景继勇.对ICU镇静患者行脑电双频指数监测及护理.中国急诊医学杂志，2006，15(3):270-272.

[4]陈茂君，刘容，王春芝.异丙酚用于颅脑损伤机械通气病人镇静的护理26例.实用护理杂志，2003，19(7):21-22.