ERCP术后相关并发症的分析与防治

杜波 王健 但杰

ERCP术后相关并发症的分析与防治

杜波 王健 但杰

目的探讨ERCP术后相关并发症发生的原因及处理方法。方法回顾性分析2008年1月至2012年1月期间在我院行ERCP检查的患者325例，探讨ERCP术后并发症产生的原因、临床表现及防治措施。结果325例病例中并发症发生28例，发生率为8.61%。其中急性胰腺炎18例，发生率为5.53%;胆管炎7例，发生率为2.15%;消化道出血3例，发生率为0.92%;无消化道穿孔及死亡病例。结论导管反复进入胰管或胰管显影是并发胰腺炎的最主要危险因素;胆道梗阻因素的存在是导致ERCP后胆道感染的主要原因。严格掌握ERCP治疗指征，常规行胰管、胆管引流等可，可以减少并发症的发生，提高治疗性ERCP的安全性。

内镜逆行胰胆管造影(ERCP);并发症

内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)从开展至今，已从单一的诊断技术转变成为诊断和治疗胆胰疾病重要方法。但是该技术的术后并发症往往较其他内镜技术高，特别是某些并发症如:胃肠道穿孔、消化道出血等，处理起来仍比较棘手。如何减少并发症的发生始终是内镜医师面临的问题。本文就我院近几年开展的ERCP资料进行总结和分析，探讨ERCP和EST术后并发症发生机理和防治对策。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年1月日至2012年1月期间在我科住院行ERCP检查或治疗成功的患者325例。其中男189例，女136例，年龄31～83岁。主要疾病为:肝外胆管结石、胆管恶性梗阻、缩窄性乳头炎、急性胆源性胰腺炎、胆总管囊肿等。

1.2 设备 ERCP采用OlympusEVIS240型电子内镜系统，PETANTX-3840电子十二指肠镜。

1.3 方法 术前禁食8 h，术前15 min静注安定5～10 mg，阿托品0.5 mg，哌替啶25～50 mg，造影剂为30%碘海醇，术后一周内随访。

2 结果

进行ERCP检查及内镜下治疗共325例，并发症28例，并发症发生率为8.61%。①325例中发生急性胰腺炎18例，发生率为5.53%，在该组病例中15例(83.3%)术中造影导管进入胰管或有胰管显影，3例(16.7%)术中反复碎石、取石操作。全部患者均经内科保守治疗痊愈。②7例患者于操作结束后4～24 h内出现右上腹疼痛、畏寒、寒战、发热，黄疸或黄疸加重等急性胆管炎症状;血常规示:白细胞总数及中性粒细胞升高;血尿淀粉酶正常;引流胆汁行细菌培养4例阳性，以大肠杆菌和肠球菌为多见。均经抗感染、解痉、持续鼻胆管引流及对症治疗后完全缓解。③3例患者术后4 h～3 d发生消化道出血，鼻胆管引流出血性胆汁，呕血及解黑色或暗红色稀大便，其中2例经内镜下电凝+钛夹夹闭止血成功，另一例内镜下止血失败后开腹手术，止血成功。

3 讨论

作为一种诊断胆胰疾病重要手段，ERCP能提供清晰的胰胆管影象，对胆管结石、肿瘤及胆管狭窄有较高的诊断价值，能够根据病变的部位、大小、数目，采取相应的治疗措施如:乳头肌切开或内镜下鼻胆管引流、球囊扩张，网篮或气囊取石等，对诊断不明确的病变组织可取组织送病检［1］。但是，多项研究［2，3］表明，ERCP的并发症仍有较高的发生率，严重者可危及生命。常见的有:急性胆管炎、急性胰腺炎、消化道出血、穿孔等。国外文献报道ERCP术后并发症为1.3%～24.4%［4］通过分析发现我院的ERCP术后并发症发生率为8.61%，急性胰腺炎和胆管炎占绝大多数。

术后并发急性胰腺炎的原因多与造影导管反复进入胰管或造影剂致胰管显影有关素。在本组资料中术后发生急性胰腺炎的15例患者均为术中出现过胰管显影。为避免急性胰腺炎的发生，Sing h等［5］认为经胰管括约肌放置胰管支架，可完全消除重症急性胰腺炎的发病危险。Freeman等［6］研究认为，严格掌握ERCP治疗的指征，术前预防性使用药物，放置胰管支架等可有效预防ERCP术后急性胰腺炎的发生。对既往有胰腺炎病史括约肌功能不全插管困难及EST等多种危险因素并存的患者，熟练掌握正确的插管及切开技巧，减少造影剂的用量，术后常规放置鼻胆管引流以及抑制胰腺分泌药物的使用等可有效预防急性胰腺炎发生［7-10］。有文献报道［11-14］。预切开技术的正确运用、预防性置入胰管支架、超声内镜引导下逆行胰胆管造影可有效降低ERCP术后胰腺炎的发生率ERCP术后胆管炎是又一重要的并发症，常见大原因有:①胆道的顽固性梗阻，胆管内结石多而未能取尽，致造影剂排出困难。有文献报道ERCP术后发生败血症的原因中，胆道恶性梗阻占67%。②胆道慢性感染源的存在。由于高压推注造影剂，胆道内的屏障机制被破坏，致胆道慢性感染来源的细菌自微胆管、门静脉逆行进入血流。如术后梗阻因素未完全解决则更易发生胆管炎。③导管消毒不严格或带入胃肠道细菌。Niederac等［5］报道ERCP的细菌感染来源于小肠下部和感染的胆道本身，几乎全部发生在胆道梗阻者。我院发生的7例胆管炎术中胆管均显影有扩张，提示它的发生率可能与胆道梗阻性疾病和胆管引流不畅有关。规范的操作、操作器械严格消毒、低压匀速注射造影剂可有效降低胆管炎的发生。造影结束后尽量抽净造影剂及胆汁并留置鼻胆管或临时支架引流。这对于存在胆道梗阻因素者尤其显得重要，ERCP术后出血虽然发生较少，但后果比较严重。引起出血的原因较多:①解剖因素:十二指肠后动脉主干距乳头较近，乳头切开有可能损伤血管主干，导致较大量的出血。②技术因素:切口切开的位置、大小选择不当，术中出血未彻底止血等。③疾病因素:如患者术前服用影响凝血功能的药物;患者长期深度黄疸致凝血功能差，术前不能有效纠正者。④机械因素:多次取石、碎石、切缘焦痂过早脱落。预防措施为:术前控制基础疾病，停用抗凝药，尽量纠正肝功及凝血功能后再行ERCP检查;熟练掌握内镜操作技巧，防止消化道撕裂导致出血，EST时应采用“先切后凝”，可减少出血机会，尽量减少切口长度，操作轻柔［16］;术后禁食24～48 h，应用止血药物，监测病情及凝血功能。如术中发现出血，用1∶10000肾上腺素或凝血酶局部喷洒或局部电凝;如发现迟发性出血，应禁食、用生长抑素静脉滴注，输液、输血补充血容量;如保守治疗无效，需内镜下治疗:既可明确出血部位及原因，又可通过镜下电凝钳夹注射硬化剂或球囊压迫等方法止血。少数发生严重大出血的患者，可试行通过内镜下钳夹止血，若效果不佳应及早开腹手术。本组病例发生的3例出血患者1例保守治疗、2例内镜下治疗、1例外科手术治疗，均治愈出院。

十二指肠穿孔虽然发生率不高，但其后果往往是致命的，目前多见于行括约肌切开的患者，其发生率约1%［17］Enns等报道9314例ERCP结果发生穿孔33例(0.3%)［18］，其中EST穿孔13例，金属探头损伤致穿孔12例，胆道狭窄穿孔2例。Wu等［19］对6620例行ERCP的患者进行回顾性分析，发生穿孔30例(0.45%)，术中导丝致穿孔7例，壶腹部穿孔11例，十二指肠穿孔3例，食管穿孔1例，毕式胃切除术后穿孔1例，穿孔部位不明确7例在这些穿孔中，导丝穿孔的死亡率较低，而壶腹部及十二指肠穿孔的死亡率较高。穿孔的发生有以下原因:①对内镜的操作不熟悉导致内镜镜身将肠壁顶破。②对乳头切开范围、深度、方向把握不足导致穿孔;以上两种情况因后果严重一旦发现应立即采取外科手术治疗。③插管或导丝穿透肠壁，该情况穿孔较小。④因放置的支架脱出乳头过长而顶到对侧将肠壁磨穿，这种情况少见。后两种情况可以通过禁食、胃肠减压、抗感染等处理痊愈。

总之，ERCP是复杂的高风险性技术含量高的操作，并发症的防治应贯穿于术前、术中、术后全过程。严格掌握适应证、禁忌证，术前充分准备，由熟练内镜医师、护士、放射医师密切配合及规范化操作，术后密切观察，一旦发生则应及早确定其救治方案。

［1］曾斌，姚育红，廖爱军，等.诊治性内镜下逆行胰胆管造影操作技巧及并发症分析．中国内镜杂志，2007，13(4):413-415．

［2］ Masci E，Toti G，Mariani A，et al. Complications of diagnostic andtherapertic ERCP: a prospective multicenter study． Am JGastroenterol，2001，96( 2) : 417-423．

［3］李兆申，许国铭，孔振兴，等.诊断性ERCP早期并发症与处理．中华消化内镜杂志，2002，19(2):77-81．

［4］Estoni P.Why the incidence of post-E RCP pancreatitis varies considerably? Factors affecting the diagnosis and the incidener of this complication. JOP，2002，3(6): 185-201．

［5］Singh P, Das A, Isenberg G. Does prophylactifc pamerea ticstent piaccment reducetherist of post-ER CP actue pancrea tits? A meta-analysis of controlledtrials. Gastrointest.Endosc，2004:60(4):544-550．

［6］Freema M.Prevention of post-ER CP pancrea titis;Pharmacologicsolution or patient selection and pancrea ticstents?．Gastroenterology，2003，124:1977-1980．

［7］Singh P，Das A，Isenberg G，et al.Does prophylactic pancreatic stent placement reduce the risk of post-ERCP acutepancreatitis?A meta-analysis of controlled trials．Gastrointest Endosc，2004，60 (4):544-550．

［9］Arvanitidis D，Anagnostopoulos GK，Giannopoulos D，et al.Can somatostatin prevent post-ERCP pancreatitis?Results of a randomized controlled trial．J Gastroenterol Hepatol，2004，19(3):278-282．

［9］Masci E，Cavallini G，Mariani A.Comparison of two dosing regimens of gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis．Am J Gastroenterol，2003，98(10):2182-2186．

［10］宋丽亚，赵清喜，孔心涓，等.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例．世界华人消化杂志，2010，18(16):1724-1727．

［11］Das A，Singh P，Sivak MV JR，et al.Pancreatic-stent placement for prevention of post-ERCP pancreatitis:a cost-effectiveness analysis．Gastrointest Endosc，2007，65(7):960-968．

［12］Cennamo V，Fuccio L，Zagari RM，et al.Can early precut implementation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatographyrelated complication risk?Meta-analysis of randomized controlled trials．Endoscopy，2010，42(5):381-388．

［13］Petrov MS，Savides TJ.Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis．Br J Surg，2009，96(9):967-974．

［14］马洪，肖丽达，张广俊，等.超声引导内镜在梗阻性黄疸诊治中的应用研究．广西医科大学学报，2010，27(3):397-399．

［15］Niederau C，Pohlmann U，Lubke H，et al.Prophylacticantibiotic treatment intherape uticorcomplicated dia gnostic ERCP;results of arandomized controlled clinicalstudy．Gastrpomtest Endosc，1994，40:533-537．

［16］胡冰，周岱云，龚彪.ERCP临床诊疗图解．上海:上海科学技术出版社，2004，90:239-246．

［17］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications．Endoscopy，2007，39(8):731-736．

［18］Enns R，Eloubeidi MA，Mergener K，et al.ERCP related perforations:risk factors and management．Endoscopy，2002，34(4): 293-298．

［19］Wu HM，Dixon E，May GR，et al.Management of perforation after endospoic retrograde holangiopancreatography(ERCP):a population basedreview．HPB，2006，8(5):393-399．

Prevention and treatment of complications of endoscopic etrograde cholangiopancreatography

DU Bo， WANG Jian，DAN Jie．The First Department of General Surgery，People’s Hospital of Leshan，Sichuan 614000，China

ObjectiveTo explore the complications of ERCP and its related Preventionand control measures.Methodsretrospecticely analyzed325 cases carried out with ERCP in our hospital between January 2008 to January 2012 and studied their complications and treatment.Results 325 cases of ERCP examination and treatment of cases complications occurred in 28 cases，the occurrence rate of 8.61%.18 cases of acute pancreatitis，the incidence rate of 5.53%，cholangitis in 7 cases，the incidence rate of 2.15%，gastrointestinal bleeding in three cases，the rate was 0.92%，gastrointestinal perforation and deaths.ConclusionRepetitive endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic is the most important factor for complication of acute pancreatitis.Biliary obstruction is the main reason leading to post-ERCP biliary infection．

Endoscopic retrograde cholangio pancreatography(ERCP);Complications

614000四川省乐山市人民医院外一科