肢体骨折内固定治疗的相关不良问题分析

苗巍 张之智 胡金明 卢伟 李晓东 盛得岩 赵鹏

肢体骨折内固定治疗的相关不良问题分析

苗巍 张之智 胡金明 卢伟 李晓东 盛得岩 赵鹏

目的探讨肢体骨折内固定治疗的相关不良问题的防治。方法本组全肢体骨折内固定治疗的相关不良问题53例，本组病例50例再次手术治疗，针对相应原因进行改进，术后更加可靠的制动和外固定。2例取除内固定，1例股骨转子间骨折畸形愈合未手术而观察。结果本组病例均得到随访，随访时间12～36个月，平均18个月。8片显示骨折最后均达到骨性愈合，最终均功能满意。结论

术后的不良问题大部分原因是由于医源性，只有少部分是患者顺从性差所致，针对相应原因进行改进，需要提高内固定技术和加强围手术期管理，以降低术后的不良问题发生率。

骨折;内固定;不良

内固定治疗骨折的失败病例对促进骨折治疗的理念发展起了关键作用，骨折治疗的理论和实践正是经验和教训的总结。内固定治疗骨折的不良问题使我们反思，问题?解决方法?方法总比问题多，此使我们不断进步并获得新的成功。我们对自2005年1月至2011年1月内固定治疗骨折的不良问题病例共53例进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共53例，男37例，女16例，年龄18～77岁，平均47岁。骨折部位:肩锁关节1例，锁骨1例，肱骨8例，尺骨6例，桡骨2例，股骨13例，胫骨12例。髓内钉固定19例，金属板固定34例。

1.2 内固定相关不良问题 骨折不愈合50例，内固定断裂或松动50例;其他3例。

1.3 治疗方法 本组病例50例再次手术治疗，针对相应原因进行改进，术后更加可靠的制动和外固定。2例取除内固定，1例股骨转子间骨折畸形愈合未手术而观察。

1.4 结果 本组病例均得到随访，随访时间12～36个月，平均18个月。8片显示骨折最后均达到骨性愈合，最终均功能满意。

2 讨论

2.1 原因分析:

2.1.1 肩锁关节脱位，肩锁钩固定肩端，钩插入肩关节腔。原因是术中平卧位透视导致图像出现误差，未能发现肩端钩打入肩关节腔。

2.1.2 内固定术后内固定松动，断裂、骨折不愈合。原因是术后未采取可靠的外固定，在骨折愈合前邻近关节活动而导致骨折端活动，内固定松动，最终骨折不愈合，内固定松动或断裂。

2.1.3 内固定术后内固定切割骨质，骨折畸形愈合。股骨转子间骨折，颈干角缩小，原因是骨质疏松，过早负重，不排除骨质疏松，髋部肌肉收缩导致颈干角缩小。

2.1.4 内固定术后早期内固定折弯，骨折畸形愈合。1例肱骨髁上骨折，重建板固定，患者患有精神分裂症，术后3 d，发现切口处有大量渗血，上臂向外成角畸形，可能系患者不自主地活动，患肢家属为制止患者活动而扶握其前臂进行对抗。

2.1.5 内固定术后骨折愈合，内固定断裂，股骨干骨折交锁钉术后。原因是骨折已经愈合，未及时取除内固定，主钉反复坠压下端锁钉导致锁钉断裂。

2.1.6 伽玛钉内固定治疗股骨转子间骨折，远端锁钉未置入主钉内。原因是由于牵引床影响C臂机进行股骨干侧位透视，而未在术中透视。

2.2 术后的不良问题可以说大部分原因是由于医源性，只有少部分是患者顺从性差所致。Watson Jone教授认为，“骨不连往往是外科医生的无能，而不是成骨细胞的无能”。孔繁君［1］认为一名合格的矫形外科医生就应熟悉股骨干的解剖，能够正确地估计骨折端血运破坏情况，有效地复位，了解内固定物的理化性质和力学性能，正确掌握内固定物和器材的选择和使用，正确地分析内固定物和骨折端受力情况，有效地指导患者术后功能锻炼。丁学文等［2］认为，骨折不愈合原因很少，但总的说来“人为因素”大于成骨缺陷的作用，由于大腿肌肉丰富，股骨干骨折复位后所受肌肉收缩力大，加上肢体力活动产生的剪力、旋转力，是骨折不愈合的一个重要原因，因此坚强固定为骨折愈合关键。术后管理不当:对患者术后功能练习指导应尽心尽责，股骨干骨折术后不得早期负重，而出患者出院时往往笼统告之2～3个月或更长时间可下地行走，忽视何时下地。尚须参考X线中骨痂生长的客观情况，致使一些因多方面原因骨痂生长较慢的骨折。相对过早负重而变成骨不愈合。我们认为更多的时候是我们医生应该反思，在内固定技术和围手术期管理方面是否不折不扣的执行制度和监督?只有不折不扣的执行制度和监督，才能将术后的不良问题发生率降低至最低，这样才能使患者受益，医生受益，医患关系和谐。

2.3 很多失败病例是数个原因共同作用的结果。术中过度损伤骨膜。反复钻孔，也会影响固定质量，早期螺钉不同程度松动与此有关;术前对内固定的长度未做可靠判断，准备的内固定型号不全，随意剪短内固定(如板或螺钉)，引起电解;术中对内固定随意折弯敲击塑形，由于表面损伤而引起电解;加压板未按加压步骤进行;对张力侧置放的板误放在非张力侧;滥用锁钉板，钉的数量过多，钉的位置或穿透皮质数量不符合要求;骨折分型错误而选错内固定和入路，导致螺钉把持力不强，金属板不能起到支持和桥接作用;交锁钉静力固定，出现骨折延迟愈合表现时未及时改为动力固定。手术结束时未按照常规对骨折复位和内固定进行多位置的透视检查是导致骨折复位和内固定不良的原因，是医生执行制度不力，是完全可以避免的，是应该避免的。

2.4 本组病例均再次手术治疗内固定失败者，取出内固定，用更合适的内固定固定。内固定稳定者，则不更换内固定单纯植骨。有髓内固定条件的股骨、胫骨的尽量选用髓内固定，否则仍选钢板固定。所有病例均取自体髂骨植骨。术后复查8片，根据骨折愈合情况，指导患者康复锻炼，避免骨折愈合前过度负重，并观察肢体功能恢复情况。在本组病例中，以股骨、胫骨和肱骨的不良问题发生率较高，考虑与其附着肌肉力量强大，远端所受的杠杆应力大。

2.5 本组最多的因素是在骨折愈合前过早过度的活动导致内固定松动，从而骨折端不良应力而不愈合，最终内固定断裂。Ogrodnik等［3］认为钢板具有一定的弹性，当其放于一侧是不足以承受肢体活动的全部负荷，同时内固定也不能缩短骨折正常愈合的时间。骨折后早期愈合组织刚度低，此时需要防止过大的应力/应变，以保护血供和新生的肉芽组织及骨痂，加速骨折愈合。张先龙等［4］认为骨折愈合之前就完全负重会增加骨折端的位移，造成骨折不愈合及钢板螺钉断裂。患者经历一次失败后，对第二次内固定明显表现对治疗的顺从性增高，使骨折得以顺利愈合。

［1］孔繁君.股骨干下1/3骨折钢板内固定失败的生物学和力学分析.中国社区医师·医学专业，2009，11(225):27．

［2］丁学文，宫长东，李荣升，等.股骨干骨折内固定失败原因分析.中国伤残医学，2010，18(1):50．

［3］Ogrodnik PJ，Moorcroft CI，Thomas PB.A fracture movement monitoring system to aid in the assessment of fracture healing in humans.Proc Inst Mech Eng，2001，215(4):405．

［4］张先龙，王小平，喻鑫罡，等.主动负重和被动加载时骨折局部力学环境的比较研究．中华创伤骨科杂志，2007，9(3):258．

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