心肌梗死伴主动脉夹层患者的护理体会

李婵 邓斯影 许晓晴 林禧

心肌梗死伴主动脉夹层患者的护理体会

李婵 邓斯影 许晓晴 林禧

心脑血管疾病在我国与西方国家都已成为人口死亡与致残的第1位原因，而主动脉夹层是心血管疾病中最致命的重症之一。近10年来，随着磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像技术的普及应用，主动脉夹层的诊断日益快捷、准确。人群预期寿命的延长和高血压暴露时间的增加，也使主动脉夹层临床病例迅速增多。主动脉夹层的治疗观念亦在不断更新，心血管介入技术的进步，提供了更多的主动脉夹层治疗选择。对于心肌梗死伴主动脉夹层患者的护理也不断增多。

1 疾病介绍

动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高［1］。

心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症。多发生于中年以后。发病时有剧烈而持久的性质类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘油无效，可产生严重后果。心电图和血清酶检查对诊断有重要价值。发病后应立即进行监护救治［2］。

我院2010～2011年共收治了心肌梗死伴主动脉夹层远端撕裂(Ⅲ型)而无并发症的患者10例，经保守治疗后恢复良好，经过1个月的随访，无不良反应。现将护理体会报道如下。

2 病例介绍

10例患者中，其中男6例，女4例，年龄45～65岁，主要以胸痛为主诉入院。既往均有高血压史，时间长短不等，最高210/110 mm Hg，未正规服用过降压药。无明显诱因突发剑突下疼痛，呈阵发性加剧并发射至胸背腰部，后转为持续性疼痛，休息后无缓解，体检:P45-52次/min，BP50-70/45-55 mm Hg，心电图:房室传导阻滞，超声心动图检查示病变处主动脉扩大。

3 护理体会

卧床休息，严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压。根据患者情况遵医嘱镇静，止痛，降压，控制心率等［3］。

3.1 监测工作

3.1.1 生命体征监护 接到急诊电话后，立即安排床单位，准备一切所需用物，如心电监护，吸氧吸痰装置等，监测血压、心率、中心静脉压、尿量。建立最佳静脉通路，接诊患者后即刻建立静脉通道，进行静脉留置针，以利于快速输液、泵入药物［4］。

3.1.2 监护控制血压 早期治疗的目的是减轻疼痛，将收缩压降至100～120 mm Hg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平而有效遏制主动脉夹层的继续扩展。［5］对于主动脉夹层的治疗:目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。但是需要注意的问题是:合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗，所以对于患者的血压控制至关重要，不可过高也不易过低。因为老年低血压也能引起脑和心脏的严重供血不足，其危害程度不亚于高血压病。据国外专家研究低血压可能导致与脑梗死和心脏梗塞。低血压尤其易引起脑组织的缺血，患者常常感到头晕、头痛、眼前发黑、健忘、思维迟钝，同样容易发生缺血性脑卒中、心绞痛、心肌梗死。

3.1.3 监护控制心率 遵医嘱给药，使心室率控制在70～80次/min，以减低左室收缩力，有效地稳定主动脉夹层的继续扩展［6］。在服用药物时，均按时按量给患者服药，并观察患者服药后的血压、心率反应，血压心率控制稳定。

4 讨论

4.1 预后 早期内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。主动脉夹层是心血管外科最凶险的疾病，应对本病的特征具有充分的认识，认真细致地做好护理，控制患者的情绪、血压和心率，减轻患者的疼痛，密切观察生命体征的变化，保证患者的安全，有效降低死亡率。

4.2 护理治疗原则 主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。控制血压很重要，这种病全身血管都会发生，所以采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生，定期体检监测病情变化。同时，密切关注患者情绪，良好的心理状态对患者十分重要。

4.3 辩证思考 第一，活动与休息的探讨。有大量文献指出本病应当绝对卧床休息，保持患者无情绪波动，避免患者活动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功，防止患者出现急性发作。同时，有文献报道:在稳定期，适量的运动可促进患者恢复，有利于患者生活质量的提高。在本病例中，采取了严格控制患者活动的措施，但根据患者自身情况活动，没有强制患者绝对卧床休息，在严格监测生命体征及密切关注患者情况下，患者感觉良好，没有出现不良反应。

第二，血压高低的探讨。一般来讲，对于主动脉夹层的治疗:目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0 kPa(100～120 mm Hg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。但是需要注意的问题是:合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗，所以对于患者的血压控制至关重要，不可过高也不易过低。因为老年低血压也能引起脑和心脏的严重供血不足，其危害程度不亚于高血压病。据国外专家研究低血压可能导致与脑梗死和心脏梗塞。低血压尤其易引起脑组织的缺血，患者常常感到头晕、头痛、眼前发黑、健忘、思维迟钝，同样容易发生缺血性脑卒中、心绞痛、心肌梗死。对于不同患者，应当根据情况控制血压，在保证重要器官供血的同时降低血压稳定主动脉夹层继续分离，在控制血压的同时，注意一些心肌收缩力及血栓药物的应用。在本病例中，患者血压基本保持在100～110 mm Hg，病情稳定，情况良好。

［1］陆再英．内科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2008:352-355．

［2］Perthdom，W．心肌梗死．［DB/OL］．(2011-03-16)．http://baike．baidu．com．/view/37999．htm．

［3］孙涛，李志忠，王苏，等．Ⅰ型主动脉夹层伴急性下壁心肌梗死一例．中华心血管病杂志，2008，36(5):467-468．

［4］林强．急性主动脉夹层伴急性前壁及下壁心肌梗死1例．中国急救医学，2011，31(10):959-960．

［5］Kawano，HTomichi，YFukae，et al．Aortic dissection associated with acute myocardial infarction and stroke found at autopsy．Internal medicine，2006，(16)．

［6］Kamp TJ，Goldschmidt-Clermont PJ，Brinker JA．Myocardial infarction aortic dissection and thromboltytic therapy．American Heart Journal，1994，128(05)．

［7］Nallamothu BKEagle KA．When zebras run with horses:the diagnostic dilemma of acute aortic dissection complicated by myocardial infarction．Journal of interventional cardiology，2002(4)．

［8］刘小霞．急性心肌梗死如何防护．［DB/OL］．(2012-01-16)．http://www．yodak．net．

［9］刘英梅．主动脉夹层护理体会．社区医师(医学专业)，2011，(15)．

［10］刘文山．心肌梗死病人三不宜．中国中医药报．［DB/OL］．2006．http://www．39 kf．com/cntcm/list/2502．shtml．

［11］李秀兰，程兰慧．心肌梗死病人恢复期的饮食指导．实用医技杂志，2005，(20):2934-2934．

［12］张丽，倪芹．主动脉夹层内科治疗的观察与护理．当代护士(专科版)，2009，(11)．

519000广东省珠海市中山大学第五附属医院妇科

3.1.4 外周脉搏监护 相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻:每天触摸四肢大动脉脉搏并详细记录，患者四肢脉搏搏动均未见明显异常。

3.1.5 血氧护理 给氧，持续低流量吸氧2 L/min，向患者讲解流量吸氧可以增加血液中氧的含量，缓解心肌缺氧及应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。持续监测患者血氧饱和度均在95以上［7］。

3.2 个体护理工作

3.2.1 心理护理 解除焦虑、不安心理，由于剧烈的疼痛，患者具有濒死感、烦躁等表现。保持病室安静的情况下，安慰患者，体贴患者，了解其心理变化而采取相应的处理方法，让患者安心并积极配合医生和护士，以取得最佳治疗结果。在沟通后，患者情绪有所好转，但仍然存在忧虑情绪，需要继续跟进。患者存在两方面的忧虑。第一，由于疾病本身客观发展进程，患者出现疼痛的症状，使患者舒适改变，出现不良情绪。同时，由于住院的环境与日常生活中的环境有较大的不同，患者出现不适应的表现，加之在院内，白天活动减少，也是病情需要休息，患者夜间睡眠质量下降，不时出现烦躁的情绪。第二，由于患者经济上的问题，患者自身及患者家属出现忧虑情绪，患者社会支持系统不足，经济情况不良，患者思想负担过重。处理:密切观察患者情绪情况，在日常生活中，不断给予患者信心，让患者了解病情，同时增加患者生活的信心与勇气。耐心聆听患者内心的真实想法，在日常生活中，让患者了解到护士是真心实意关心患者，让患者信任护士，由此愿意与护士交流并愿意告知真实想法。根据患者的忧虑安慰患者，同时，积极帮助患者解决问题。根据对疼痛的不同程度和情况，根据疼痛的三阶梯原则处理，及时告知医生，积极处理，如下，与此同时，可以采取一些辅助的方法，改善患者情况，聊天等，分散患者注意力的同时，可更好的了解患者的情况，同时，让患者感到安慰。此外，在患者对医院环境感到陌生，不熟悉，不适应的时候，积极与患者交流，向患者介绍环境，减少患者的陌生感，恐惧感，和不适应的感觉。主动和患者交流，让其感到温暖。同时，不要忽略患者家属，积极与患者家属沟通，可以更好的了解患者情况，同时，为患者争取更多社会支持。此外，增加患者在医院的活动，在白天，鼓励患者可以多读书，听听音乐，下旗等。增加患者的日常生活中的活动，可以减少患者因为无聊而胡思乱想，减少思想负担，同时，有益身心的活动可以增加患者的生活乐趣和生活信心和勇气，与此同时，患者增加白天的活动有利于夜间睡眠［8］。在护士的循循诱导下，患者渐渐适应医院的生活环境，同时，对护士的工作表示理解和配合，患者会主动向护士表达自己的想法并且提出一些问题，同时，也会与护士交流自身情况和一些心得。

3.2.2 疼痛护理 解除疼痛，疼痛是患者的首发症状，因此解除疼痛应该是首要问题，疼痛与夹层累及的部位有关。患者疼痛剧烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。在积极控制血压、心率的同时，患者仍有疼痛。患者在住院期间，曾多次主诉疼痛，曾遵医嘱多次使用解热镇痛药物奥尔芬，后疼痛减轻［9］。

3.3 日常护理工作

3.3.1 休息与活动 卧床休息，采取了严格控制患者活动的措施，但根据患者自身情况活动，没有强制患者绝对卧床休息，在严格监测生命体征及密切关注患者情况下，患者感觉良好，没有出现不良反应。部分生活护理由护理人员和家属协助完成。保持患者无情绪波动，减少了心肌耗氧量，同时也减少了心肌做功。患者无出现急性发作。

3.3.2 二便护理 保持大小便通畅，患者因发病突然，卧床后不习惯床上大小便，耐心向患者解释其必要性后，患者表示理解。同时为保持大便容易排出，指导进食富含粗纤维的食物［10］。未给予缓泻剂，排便情况正常。

3.3.3 饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐［11］。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。患者基本饮食情况正常。

3.4 出院指导 注意休息，劳逸结合，避免用力提重物，保持情绪稳定，避免血压过大波动，饮食清淡易消化，易低脂低盐，高维生素及富含纤维素，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，坚持服药，学会自我监测血压、心率［12］。定期复查，如出现胸、腹、腰痛定时来院就诊，定时回医院复查。