再接再厉 做好今年七项医保工作

文/本刊记者 海 韵

险工作座谈会强调，今年要以贯彻医改“十二五”规划为契机，紧紧围绕稳增长、惠民生、保稳定的大局，按照稳中求进的工作总基调，以提升全民医保质量为主线，巩固成果，完善制度，创新机制，推动医疗生育保险工作再上新台阶。会议强调做好七个方面的工作。

一、继续扩大覆盖面。2012年的任务目标是城镇基本医疗保险参保人数达到4.75亿，生育保险参保人数达到1.42亿。虽然一季度医保参保人数已增加3000多万人，超过了全年任务指标，但这个数字的背后既有重复参保因素，也有困难人群未参保的难题。因此，今年的扩面工作不能有丝毫松懈，要重点研究解决重复参保问题和建立全民参保登记制度。要求各地从维护社会稳定的大局出发，全面梳理参保扩面中的不稳定因素，积极协调配合相关部门，切实解决困难人群的参保问题。

二、提高待遇水平和降低群众医疗负担。今年各级政府对城乡居民基本医保补助提高到人均240元，各地要相应调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元。居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右，基金最高支付限额提高到不低于6万元。这

再接再厉 做好今年七项医保工作

文/本刊记者 海 韵

4月18日在京召开的全国医疗保是一项硬指标、硬任务，各地要抓实抓好。一是继续完善差别支付等机制，基层医疗机构、二级和三级医院政策范围内支付比例适当拉开差距。二是完善医保筹资机制，研究如何保证单位和个人缴费征收到位，财政补助拨付到位。三是着眼社会稳定，切实在群众反映强烈的高额医疗费用负担方面采取有效措施，通过利用基金结余、二次补偿等多种途径，稳步提高重特大疾病保障水平，切实减轻群众医疗费用负担。同时，采取财政投入、基金分担、企业和个人缴纳等多种方式，稳妥解决困难人群参保问题。

险工作座谈会强调，今年要以贯彻医改“十二五”规划为契机，紧紧围绕稳增长、惠民生、保稳定的大局，按照稳中求进的工作总基调，以提升全民医保质量为主线，巩固成果，完善制度，创新机制，推动医疗生育保险工作再上新台阶。会议强调做好七个方面的工作。

一、继续扩大覆盖面。2012年的任务目标是城镇基本医疗保险参保人数达到4.75亿，生育保险参保人数达到1.42亿。虽然一季度医保参保人数已增加3000多万人，超过了全年任务指标，但这个数字的背后既有重复参保因素，也有困难人群未参保的难题。因此，今年的扩面工作不能有丝毫松懈，要重点研究解决重复参保问题和建立全民参保登记制度。要求各地从维护社会稳定的大局出发，全面梳理参保扩面中的不稳定因素，积极协调配合相关部门，切实解决困难人群的参保问题。

二、提高待遇水平和降低群众医疗负担。今年各级政府对城乡居民基本医保补助提高到人均240元，各地要相应调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元。居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右，基金最高支付限额提高到不低于6万元。这

三、完善门诊统筹管理机制。要充分发挥门诊统筹在深化医改中的引导作用，促进基层医疗机构、基本药物制度和全科医生制度等改革协同推进，优化卫生资源配置。在工作推进中，一要坚持保基本，根据基金预算，合理分配住院和门诊基金支出的规模和比例，门诊统筹要着眼于保大病，保大额医疗费用风险；二要坚持立足基层医疗，居民门诊统筹主要用于支付参保患者在基层医疗机构发生的门诊医疗费用；三要坚持完善机制，加强门诊统筹与医改配套改革的衔接，推动医疗服务管理部门建立和完善基层首诊、双向转诊制度，促进分级医疗体系的建立和发展。

四、推进支付制度改革。今年的重点是，将基金收支预算管理与医保费用结算管理相结合，全面实行医保付费总额控制。要通过合理确定统筹地区医保付费总额控制目标并分解到各定点医疗机构，控制医疗费用过快增长，减轻参保人员个人负担，提升基本医疗保险保障绩效。重点环节：一是加强预算管理。各统筹地区根据基金收支预算，合理确定医保基金年度总额控制目标。在控制基金支出的同时，同步考虑控制患者个人负担。二是细化分解总控目标。以近三到五年各定点医疗机构实际医疗费用发生情况和医疗服务提供情况为基础，将年度总额控制目标按照门诊、住院等费用类别进行分解，并结合不同定点医疗机构级别、特点和服务量，进一步细化落实到各定点医疗机构。三是加强沟通协商。医疗机构总控指标的确定，要遵循公开透明的原则，制定规范的程序，广泛征求医疗机构、行业协会、相关部门和参保人代表的意见，加强医保经办机构和医疗机构、医疗机构之间的沟通协商。四是建立激励约束机制。按照“超支分担、结余共享”的原则，合理确定费用超出总额控制指标时医保基金与医疗机构分担的比例。五是强化监督管理。重点针对医疗机构可能出现的推诿病人、（降低服务标准、虚报服务量等行为，设定相应指标，加强监管。同时，各统筹地区要在普遍实行总额控制的基础上，因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的支付方式，积极推进支付制度改革。

五、加强医疗保险监管。随着门诊统筹、市级统筹、城乡统筹的开展，待遇水平的稳步提高，即时结算等便民利民措施的落实，人民群众就医需求初步释放，就医人次大幅上升，对医保管理服务的需求越来越高。在此背景下，要进一步加强医疗保险监管。对两定机构从重准入转向重监管。落实民营医疗机构与公立医疗机构一视同仁的政策，探索建立医疗保险对医疗机构的激励和惩戒并重的监管机制，逐步将医保对医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强医疗保险信息化建设，加快建立医疗服务实时监控系统。各地要结合社会保障卡的发行，积极推广医保就医“一卡通”。

六、提高基金运行质量。主要任务：一是制定基本医疗保险基金收支预算管理办法，明确市、县（区）两级政府责任，强化预算约束。今年居民医保基金第一次列入预算编制，各地要做好相关工作。二是全面建立基金风险预警报告制度，完善基金风险调剂制度，逐步建立基金结余动态调控机制。三是整顿规范基金封闭运行的行业、企业，基本医保要做到基金入专户，信息一卡通，待遇要一致。四是进一步巩固市级统筹，提高市级统筹的质量，逐步规范市级统筹，做到预算管理、待遇水平、就医结算、经办流程、信息管理等“五统一”。

七、积极推进生育保险。今年的工作重点：一是将生育保险覆盖面扩大到机关、事业单位、企业、个体经济组织等所有用人单位。二是强化基金管理，合理控制生育保险基金筹资水平，降低基金结余。三是规范生育保险待遇保障项目，按照社会保险法的规定，生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育医疗费等待遇，要按照法律规定，调整政策，统一项目，确保各项待遇落实。四是提高生育保险医疗服务管理水平，强化协议管理，全面实现生育医疗费与医疗机构直接结算。