新乡市建立“三结合”总额控制运行机制

新乡市建立“三结合”总额控制运行机制

实行总额控制原则四年间，基金绩效提升、个人负担下降，市本级统筹基金累计收入62628万元，支出60038万元，累计结余2590万元，住院个人总负担下降了15个百分点。经办管理实现由外延向内涵转变，定点医疗机构“控费提质”的积极性充分发挥

河南省新乡市于2007年12月实行“总额控制，据实结算，超支不补”的支付原则。其主要优点是避免出现基金超支，调动了定点医院自觉管理的积极性，成本降低；主要缺点是容易出现人为减少服务等问题。

2010年12月，市政府办公室出台《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》（新政办[2010]212号），对总额控制原则进行了完善，引入指标调控和诚信预付管理理念，制定了“总额控制、诚信管理、年初预分、份额预付、超支核审，酌情补助”的支付原则，建立起了“结余分享、超支共担”、既有激励又有约束的医保支付制度。主要做法是建立“三结合”运行管理机制。

一是年初预算分配与年终决算相结合。年初，按照上年度统筹基金实际征收数，以预算形式进行份额分配，通过预算的刚性计划有效规避基金支付风险，最大限度确保基金安全。年终决算时，充分考虑到各定点医疗机构因政策调整、病员流向变化、自身规模发展等因素造成的超支，并根据全年统筹基金实际收支及历年结余情况，结合年终考核结果确定合理补偿比例，进行第二次分配，确保医疗卫生事业与医疗保险事业同步健康发展。

二是指标调控与奖惩调剂相结合。在确定各定点医疗机构年度预分份额时，除考虑以往年度统筹费用的合理发生数额外，还融入指标调控机制。即定点医疗机构次均费用、床日费用指标高于同级别、同类别定点医疗机构平均指标5%时，该医疗机构年度份额分配，将按照同级别、同类别定点医疗机构平均指标乘以该医疗机构相应年度实际住院结算人次确定。奖惩调剂是指年终结算时按照“结余分享、超支共担”的原则进行年终份额调整。当定点医疗机构年度合理统筹发生数额低于年终份额时，对结余部分按一定比例进行分享；高于年终份额时按协议约定标准分段累计进行风险共担。通过指标调控与奖惩调剂相结合，避免定点医疗机构为确保份额而发生弄虚作假、虚增医疗费、降低入院标准等违规行为，激励定点医疗机构加强自我管理，有效降低管理成本，提高管理效率。

三是诚信管理与份额预付相结合。根据各定点医疗机构的月份额、诚信等级及日常管理情况实行份额预付比例动态调整，预付标准最高为该定点医疗机构月份额的80%。对信用等级考核较差的定点医疗机构不予预付，有重大违规行为且性质严重的，暂缓当月预付，促使定点医疗机构不断加强内部管理，逐步完善内部控制机制，为参保患者提供更优质的服务，同时，还有效缓解了定点医疗机构因垫支造成的资金短缺问题。

实行总额控制原则四年间，市本级统筹基金累计收入62628万元，支出60038万元，累计结余2590万元，支付率95.86%，住院个人总负担下降了15个百分点；经办机构实现了由粗放式管理、外延式发展向精细化管理、内涵式发展的转变，定点医疗机构实现了由被动应付、只重利益向主动管理、降价提效的转变；充分调动了定点医疗机构和医务人员主动参与管理、控制医疗费用和提高服务质量的积极性。就医流程进一步简化，就医环境进一步改善，基金保障绩效得到提升，基金运行安全平稳，医疗待遇稳步提高。

（新乡市社会医疗保险管理局 陈 勇）