医保民生大任与经办机构建设——基于河南省城镇医疗保险制度改革的实践与思考

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

医保民生大任与经办机构建设
——基于河南省城镇医疗保险制度改革的实践与思考

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

在全覆盖与“双体制”并存、医保单兵突进与“三医错位”并存、保障能力弱化与群众诉求提升并存、经办管理精确化与经办能力不适应并存的情况下，经办机构为发展全民医保民生大业，在城乡统筹、支付制度改革等方面进行了有益探索。下一步将在建立经办规程、加强精算、全省统一政策和程序、培育医保文化等方面加强经办能力建设。

医保形势；经办机构；改革探索；打算

面对“充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量”的新任务，近年来，我省医保经办管理系统提出以“质量经办”建设“质量医保”，道出了经办管理质量与制度建设质量之间的内在联系。制度建设质量既是一个时代命题，具有重大的现实意义，又是一个永恒的主题，必须有长期奋斗的准备，也是一个难题，必须有敢于担当的勇气和善于担当的本领。这就要求医保经办机构不断增强紧迫感、永不懈怠的使命感和不畏困难的斗志，增强建设“质量医保”的专业能力和职业能力，善于在破解深层次矛盾中推动医保民生大业不断发展。

1 基本医保面临的形势

经过十几年特别是新医改三年多来的攻坚，中国人口第一大省河南的医疗保险制度建设取得了重大成就。到2011年底，全省城镇参保人员达到2161万人，新型农村合作医疗参合农民7965万人，城乡参保率达到95%以上，全民医保目标在河南基本实现。但是，我们也清醒地看到，目前的全民医保还是一个广覆盖与“双体制”并存、医保快速推进与“三医错位”并存、基金支出增长快与医疗费用上涨快并存、群众诉求多样化与经办能力不适应并存的制度体系。

1.1 全覆盖与“双体制”并存。表面上看，全省城乡基本实现了全民医保。但这个目标是按照城乡制度分设、管理分离的路子实现的，并由此导致资源分散，被人们称为“分割的全覆盖”。体制的分割，必然导致制度的公平性不足、基金的共济性不强、资源的利用率不高、经办的精确性缺失。鉴于“双体制”的种种缺陷，河南和其他一些省份，均有统筹地区率先推进城乡医保一体化。但从总体上看仍处在分割状态，成为提升制度质量的一大瓶颈。

1.2 医保单兵突进与“三医错位”并存。医保、医疗、医药的“三医配套联动”是建设“质量医保”和发挥基础性作用不可或缺的重大方略。但现实情况是“三医配套联动”被“三医借位”所代替，医疗体制、药品流通体制改革的严重滞后使孤军突进的医保绩效大打折扣。统计显示，2011年，全国城镇医保基金总支出4380亿元，比上年增长23.8%，比新医改之前的2008年增长110%，而城镇参保人员医疗总费用达到5133亿元，比上年增长23.6%，比2008年增长117%，医保基金增加的支出大部分被医疗费用上涨所抵消。河南也不例外。2011年，全省城镇医保基金总支出133亿元，比上年增长23.2%，而城镇参保患者医疗总费用达到212亿元，比上年增长37.9%，说明医疗费用的快速上涨超过了医保基金支出增幅，基金绩效很不理想。“十二五”医改规划提出“通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。”其实，加大医疗机构特别是公立医院控制医药费用增长的责任，在目前还只能是一个口号、一种愿望，根本没有实现这种责任的内在动力和机制。因为公立医院多年实行的“以药养医”机制总体上依然存在，这个机制不革除，想让公立医院增强控制医药费用增长的责任是极不现实的。现在的公立医院不仅缺乏控费的责任，而且仍在打“横炮”、使“倒劲”——千方百计地提供过度服务，推动费用上涨，以便从中获取大利。

1.3 保障能力弱化与群众诉求提升并存。2012年上半年，河南省有5个省辖市和省本级当期基金收不抵支，有9个统筹地区累计结余可支撑能力降至2个月以下。究其原因，职工医保的在职与退休比例失衡是其一，2001年职工医保启动时的在职与退休比为5：1，2011年降至3：1，有的甚至更低；其二是地方政府责任缺失、地方财政欠费严重，有的县级财政连年欠费，数额高达1000余万元，不仅直接影响基金支付能力，还成为推进市级统筹的一个难点；其三是不考虑基金增长，一味提高待遇水平，既吊高了人们的胃口，又削弱了基金支撑能力，部分地区的可持续发展面临严峻形势，更重要的是扭曲了合理分担机制，误认为待遇水平越高越好。

1.4 经办管理精确化与经办能力不适应并存。全国医保经办人员与参保人员之比为1：0.7万，而我省为1：1.4万。经办机构人员少、人才少、经费少、无场地的“三少一无”现象普遍存在。特别是严重缺乏预算所需要的精算师、医疗稽查所需要的医师、药师等人才，说明经办机构的专业化建设与现实需要存在较大差距，既不利于形成科学有力的监督制约机制，又影响工作质量和效率。

2 近年来的探索

面对上述形势，我省各级医保经办部门进行了一些有益的探索。其中部分成熟的做法和经验已在全省推广。

2.1 济源城乡统筹。2011年，济源市出台《关于推进城乡居民社会医疗保险一体化工作的通知》(济政[2011]55号)，开始探索城乡医保统筹，城乡居民以家庭为单位参保，个人缴纳医保费分为两个档次，由居民自主选择，一个家庭原则上只能选择一个缴费档次。管理体制仍由人社、卫生两个部门管理。此举与我省经济发展水平和认知水平相一致。目前，随着济源市人均收入的提高，选择城镇医保缴费办法的越来越多。

2.2 洛阳市级统筹。2010年，洛阳市开始进行市级统筹探索，以建立风险调剂金制度、统一政策标准、统一经办模式、统一信息系统为前提，建立了市级统筹机制。

2011年，我省出台了《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政[2011]50号)。截至去年底，17个省辖市（不含省直管市济源市）全部出台了市级统筹实施方案，其中11个市已建立了调剂制度并上解调剂金。初步形成了基金调剂、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式。

2.3 焦作门诊统筹。2009年，焦作市开始进行门诊统筹探索，建立了以社区卫生服务机构为平台，参保即签约，按人头付费与居民医保扩面征缴结合起来的长效机制。实现了“小病在社区、大病进医院”的就医模式，融合了医保与基层卫生服务（健康档案）管理办法。

2010年，我省出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(豫人社医疗[2010]11号)。截至去年底，全面推进由“保大病、保住院”的单一保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。

2.4 新乡支付制度改革。2007年，新乡市开始进行支付制度改革探索，采取“以收定支、预算管理、总额预付、弹性结算”的管理模式。

2011年，我省出台了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（豫人社医疗[2011]16号）。截至今年6月底，已有10个省辖市及省本级的职工医疗保险实施付费方式改革。新的付费制度框架基本确立，医疗机构内部的管理机制初步建立，费用控制效果初现。

2.5 濮阳竞价谈判。2009年，濮阳市开始进行竞价谈判机制的探索，对特殊病种实行团购，降低了支付数额，实践了以“优势团购者”身份与药商、定点医疗机构“三方谈判”的机制。2009年出台了《关于设立社会医疗保险平价医院的通知》（濮劳社医疗[2009]1号），2012年出台了《关于调整城镇基本医疗保险门诊血液透析费用结算方式的通知》(濮人社[2012]61号)，30种重症慢性病必用药价格平均下降18%；职工、居民单次血液透析只需分别负担20元、50元，年均分别减少个人负担2.8万元、3.2万元。

目前省医保中心正在筹划组织18个省辖市对肾透析一次性耗材进行集中采购，本着“以量定价、质优价廉”的原则，在保证医疗安全的前提下，最大限度地降低医保基金及肾透析个人负担。

2.6 濮阳医保医师制度。2011年，濮阳市出台《濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理办法》（濮人社[2011]103号），探索建立医保医师制度。经办机构以“医疗资源拥有者”的地位，对所有公私立医院执业医师进行医保医师“资质”考核，采取电子手段对医疗行为实时监管。依据《医保医师协议》，以记分方式实行精细化监管，有效提升了医保绩效，减轻了患者负担。

3 经办机构建设

以“经办质量”的提升，促进“质量医保”的制度完善，最为关键的一个环节，就是要不断完善经办机构的内部管理手段，包括科学设计内部运行机制、信息技术及其文化建设等。

3.1 规范经办程序，建立全省经办规程。出台了《城镇职工基本医疗保险生育保险业务管理经办规程（试行）》，要求各级经办机构科学合理设置工作岗位，明确岗位职责，建立健全内部控制制度，完善监督考核措施，逐步形成经办职责明确清晰、经办权力相互制约、经办风险可防可控、经办痕迹可追可溯的管理体系。

3.2 建立精算机构，促进科学决策。成立医疗保险精算机构（精算科）。主要任务是把握整体工作的节奏和方向，做出宏观与微观分析、全面与典型分析、历史与现状、未来趋势的分析等。并在推动进一步的改革和政策调整时，既考虑质的改变更论证量的变化。如省直在推进付费方式改革时，对近三年省直医保各项医疗服务数据进行统计分析，整个测算工作历时8个月，共采集数据1.3万个，绘制图表370幅，在保证参保人员医保待遇不降低的前提下，建立了以“总额控制”为核心的付费制度。

3.3 规范统一政策和程序，依托“金保工程”建设异地结算平台。制定《河南省城镇基本医疗保险省内异地就医联网结算经办服务规程（试行）》。2013年起，在18个省辖市实行市级统筹的基础上，启动真正意义上的全省范围内的异地就医结算，实现“三个目录”编码的统一、“两个定点”互认，解决省内异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多、经办监管难问题。

3.4 培育经办文化，提升竞争意识。通过开展多种形式的文化教育活动，牢固树立“为全民医保事业贡献力量，为全体参保人员做好服务”的社会价值观。在这方面，我省各级经办机构已开展卓有成效的探索。

今后的任务是是在总结的基础上，提出全省统一的医保经办文化核心内容，以创造和谐的工作氛围，增强经办队伍的凝聚力，提高经办质量及效率。

[1]王东进.应当重视全民医保基础性作用的研究[J].中国医疗保险,2012,47(8):5-8.

[2]郑功成.关于建设“质量医保”的几个着力点[J].中国医疗保险,2012,47(8):9-11.

Task of Social Medical Insurance and Construction of Social Medical Insurance Agencies

Zhikui Han (Department of Human Resources and Social Security of Henan Province,Zhengzhou, 450018)

Under the situation of coexistence of All cover with Double systems, of coexistence of medical insurance’s one sided development with the “Displacement of tripartite medicals”（reform of medical insurance system, reform of medical organizational system, reform of medical health care system), of coexistence of the weakening of support capacity with the increasing of people’s appeal, of coexistence of the precision of handling and management with the inadaptation of handling capacity, the social medical insurance agencies ,in order to develop civil medicare, make a beneficial exploration in the aspects of the overall urban-rural development and payment system reform.And next step,the social medical insurance agencies will strengthen the handling ability construction in the field of establishing handling procedures ,strengthening the actuary ,unifying provincial policies and procedures, and cultivating medical insurance culture.

medical situation , the social medical insurance agencies, reform exploration, plan

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.12

2012-10-8

韩志奎，河南省人力资源和社会保障厅巡视员，主要研究方向：社会保障、人力资源管理。