脑水肿病理生理及治疗进展

高树凯

楚雄市人民医院，云南楚雄 475000

1 脑水肿的病理生理

脑水肿形成的核心问题未完全揭示，在脑组织损伤之后可即刻出现，在24 h过后最为明显，从病灶往脑实质区扩展，水肿持续3～4周，临床上同一病因常同时或先后发生各种脑水肿。

1.1 常见疾病脑水肿机理

①缺血性脑血管病脑水肿机理早期细胞内水肿，之后因细胞膜离子泵功能障碍，缺氧、缺血持续存在，血脑屏障破坏而导致血管源性水肿。②脑出血以后脑水肿血肿压迫周围组织缺氧、缺血造成细胞源性水肿，也因血脑屏破坏导致血管源性水肿。③颅内感染分为血管源性脑水肿、细胞中毒性脑水肿、间质性脑水肿三种，以前两种为主。④脑肿瘤脑水肿机理脑肿瘤刺激，血脑屏障损坏导致血管源性水肿，肿瘤致使脑组织缺氧而造成细胞中毒性脑水肿，癫痫的发作更加重脑水肿。

2 脑水肿治疗进展

清除治疗脑水肿的基本原则：使颅内血容量、脑脊液和脑容积减少，正常的生理调节尽快恢复，消除脑损伤。对各种始动因素尽快及早地控制清除，阻止脑水肿发生发展，脑肿瘤、血肿、囊肿、脓肿等局灶性病灶在确诊之后立即清除，对全身感染或颅内感染要积极抗感染，各种原因导致的缺氧、缺血、中毒、代谢障碍以及水、电解质紊乱导致的脑水肿，要对因治疗。对症治疗对抢救延长病人的生命及其重要，主要治疗方法：

（1）抬高头位通常采用20～30°头高位，以控制颅内压增高而减轻脑水肿，应注意颈部扭曲反使颅内压增高。

（2）过度换气以降低血中PaCO2使血管收缩，降低颅内压而减轻脑水肿，吸纯氧也有这种作用。

（3）改变血浆渗透性药物可使血渗透压增高形成血管内和脑组织内渗透压梯度，吸取脑组织液体进入血管，导致脱水和颅内压降低，常用甘露醇、白蛋白、甘油等。

甘露醇是应用最广泛的制剂，基本的药理机制是：①使血粘度降低；②使脑血管收缩，血容量减少降低颅内压；③增加血-脑及脑脊液渗透压梯度；④使肾小动脉扩张，肾血流量增加，起利尿脱水作用；⑤自由基清除作用。在用药时要注意的问题：①量：20%甘露醇0.3～1g/kg快速（30 min）静脉滴注，经研究发现用20%甘露醇250 mL和125 mL的脱水效果一样，而后者副作用更小；②使用次数：快速静滴甘露醇大部分于4 h经肾脏排出，因此间隔4～6 h用药一次，增加使用次数，由于在血液中甘露醇很快被清除，没有积聚，如果脑组织积聚含量持续增加，使之不能在完整的血脑屏障两侧形成有效浓度差，不会起到渗透性脱水作用，因此甘露醇使用次数增加，其脱水作用反而减弱，更加重脑水肿；③与速尿合用：有协同作用，增强利尿脱水作用，减轻副作用，作用时间延长；④使用时间：脑损害后6～8 h开始出现脑水肿，3～5 d达高峰，7 d以后逐渐消退，约8 d后消除，因此通常使用15 d，并且不是使用越早越好；⑤副作用：导致水、电解质的紊乱，酸中毒，肾功能衰竭，严重者致死。甘油是无毒安全的脱水剂，降低颅内压的机制可能是通过提高血浆渗透压，可将细胞间隙的水分吸入到血液中，在大量使用时，体内不能完全代谢，一部分通过尿液排出，由于甘油与水有极高亲和力，甘油从体内排出的时候将体内水分带出，脱水的效果更加明显。此药无反跳作用，在肝内大部分转化为葡萄糖，其代谢过程不需要胰岛素，所以对糖尿病患者尚有抗酮作用。不会导致水、电解质的紊乱，可用较长时间，目前常用制剂为甘油果糖，每次0.5～1 g/kg,每4～6小时1次，成人不超过2～3 mL/min,要注意浓度过高或过快地输入会诱发血红蛋白尿、溶血、肾衰和高渗性昏迷。白蛋白静脉滴注增高血浆胶体渗透压，还会与血液中的金属离子相结合阻止对脂质过氧化反应的催化作用，与氧化剂发生直接反应，阻止或减轻氧自由基对脑的损害，起到治疗脑水肿的作用。

（4）利尿剂常用速尿，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再次吸收以及控制肾小管的分泌，使尿量增多引起机体脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压，同时减少脑脊液的产生从而降低颅内压。

（5）减轻脑水肿形成的药物能够减轻脑水肿的形成，并且减轻脑组织的坏死，包括：①钙离子拮抗剂；②脑保护剂；③自由基清除剂；④兴奋性氨基酸拮抗剂。目前处在临床和实验室研究。

（6）肾上腺皮质激素对血管源性水肿效佳，作用机制是：①具有非特异性抗氧化作用，能防止自由基损害膜磷脂；②使细胞膜结构稳定，减轻细胞损坏；③使血脑屏障稳定，维持其完整功能；④对重建或调节细胞内、外水和电解质的平衡非常有利，使细胞内外的钾、钠分布正常；⑤减少脑脊液形成，消退脑水肿加快；⑥促进恢复受损组织中脑循环的调节功能，对水肿的减轻或消散有帮助。

（7）低温疗法减轻缺氧、降低脑代谢和脑水肿，是脑功能恢复的主要方法。降温方法：①头部降温：常用冰槽或冰帽，也可以使用冰袋围注头颅部；②体温降温：对体表大血管处置冰袋或冰敷，也可以用酒精加冰水擦洗全身；③体内降温：以冰水洗胃或灌肠。降温要求：①尽早降温：应在脑水肿高峰前完成降温；②适度低温：通常脑温度降至280C；③足够的低温时间：降温持续到病情稳定、神经功能开始恢复，通常为3～7 d，最少不低于48 h；④降温过程要平稳，副作用出现时要及时处理；⑤逐渐复温：自下而上的撤离冰袋，最好每24小时体温上升1～20C。

（8）保持水电解质平衡限制液体入量对预防和控制脑水肿很重要，防止过多过快补液，以及防止脑水肿加剧、心力衰竭、肺水肿，但要保持血容量有效循环，改善微循环，防止失水、低血压、休克、电解质紊乱。

（9）脑室引流脑室引流是抢救颅内压增高危象的应急措施，放出数毫升脑脊液即可使颅内压迅速降低，装置和操作要求高，可能会有严重的并发症。