41例应用热凝血技术行肝脏肿块切除术患者的护理

2012-08-15徐双燕陈亚红

中国卫生产业 2012年31期

陈雅徐双燕陈亚红

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

热凝血技术是一种将高频交流电传输到周围的组织，造成组织中的分子沿着电流的方向互相摩擦而产热导致细胞缺血、死亡，最终出现凝固性坏死的技术[1]。其工作原理是运用Habib射频探针产生了一条精确的凝固带，作为在肝脏切除前做预切线的预凝，它的使用不仅可以直接导致肿瘤细胞的坏死，也可以在接近不出血并极量保留肿瘤周围正常肝组织的情况下达到切除肝脏肿瘤目的。2004年美国《临床大肠癌》杂志首次报告了成功开展该项技术的文献[2]。我院自从2010年1月正式引进该技术，目前已成功完成41例手术，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男37例，女4例，年龄27～75岁，平均56.5岁。其中肝恶性肿瘤38例，肝血管瘤3例。Child A级25例，B级14例，C级2例。38例肝恶性肿瘤患者中合并肝硬化25例。

1.2 手术方法与效果

患者取仰卧位行全身麻醉，作腹部反L切口，充分游离肝脏，暴露肿块。用8#导尿管置入肝十二指肠韧带，做好阻断肝门准备。运用Habib射频针沿肿块逐步射频消融一周，至预定断面全部电凝完成后，用电刀沿电凝面将肿块切除，分支血管或胆管用prolene丝线加固缝扎。本组41例全部手术成功，

肝脏切除过程中出血量＜100 mL。术后出现肝功能损伤36例，腹水2例，发热15例，胸腔积液9例，均经有效的治疗及护理，恢复良好出院，1例因大手术应激状态引发急性冠脉综合征，在家属要求下自动出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 新技术知识的宣教本组41例中38例为恶性肿瘤，由于肿瘤已使患者产生了恐惧，加之对新手术方法缺乏了解、手术能否达到预期效果、手术的安全性以及手术费用，使患者心理活动非常活跃,心理变化和心理矛盾也很多。本组患者及其家属均有不同程度的焦虑和对医务人员的依赖，希望得到医生、护士的重视和关爱。我们针对上述情况，安排责任护士做好该项手术的知识宣教，并对拟实施手术的患者进行术前心理辅导，告诉患者或家属手术是有效的治疗方法，并详细介绍应用热凝血技术行肝脏肿块切除术的手术过程，以及该手术出血少、并发症及病死率低的效果[3]。同时请成功经历该手术的患者现身说法，以消除患者的思想顾虑，使患者及其家属增强对新技术的信心。并书面告知术前需注意的内容，强调术前戒烟戒酒的重要意义。本组患者通过宣教和心理辅导，均在术前达到较好的心理准备状态，完成手术。

2.2 改善肝脏储备功能

本组38例肝癌患者肝功能多有损害，其中Child B级14例，C级2例，合并肝硬化25例。我们对Child分级低于B级的患者，术前保肝治疗，促进肝细胞再生，减轻肝脏的负担，减少腹水的产生。本组2例Child为C级患者，按医嘱给予静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液、氨基酸等，以增加肝糖元的储备；静脉滴注复方甘草酸单铵、胆碱磷酸甘油二脂等，以保护肝细胞，纠正异常肝功能；每天肌肉注射维生素K110 mg，提高凝血机制。2例患者均在肝功能提高到Child B级后实施手术。

2.3 术后护理

2.3.1 预防肝功能衰竭肝功能衰竭是肝脏手术后严重的并发症之一。本组36例患者均于术后1～2 d出现不同程度的转氨酶和胆红素升高，谷丙转氨酶为101～1850 U/L，胆红素为1.6～3.8 mg/dL。按医嘱予以有效吸氧，以提高肝细胞含氧量，促进肝功能恢复；定时复查血生化，密切观察肝功能指标；每班观察患者皮肤及巩膜有无黄染，观察患者的性格、行为、表情、睡眠、神志等变化；密切观察全身水肿情况，以及患者腹胀情况。本组患者中2例出现腹水现象，予输注白蛋白、血浆等胶体；在使用利尿剂时关注电解质监测，并做好24 h尿量记录；遵守“见尿补钾”的原则，按医嘱予补钾；每班观察引流管情况，定时挤压，保持腹腔引流管通畅，注意引流液颜色、性质和量；该2例经对症治疗后腹水消失。其余患者肝功能在7～14 d治疗后恢复术前水平。

2.3.2 胸腔积液术后胸腔积液是由于膈下积液且引流不畅，或右侧膈顶部、后腹膜和肝裸区存在创面，刺激胸膜渗出液增多；肝功能不良导致的低蛋白血症使胸腔内漏出液增多引起。本组出现9例不同程度胸腔积液，其中大量胸腔积液1例，中等量6例，少量2例。针对中等量和大量胸腔积液的患者，我们行B超定位下胸腔穿刺置管引流。置管时，密切观察病人的呼吸深浅和频率，监测血氧饱和度，询问患者有无胸闷胸痛情况。置管后，妥善固定胸腔置管引流管，做好刻度标记，每班观察引流管深度，预防管道滑出；同时保持胸腔置管引流管通畅，按照无菌操作每日更换引流袋，并正确记录引流液的颜色、性质、量；按医嘱补充血浆和白蛋白。本组患者经对症治疗后均得到控制。

2.3.3 发热发热是热凝区组织坏死所产生的致热源被机体吸收引起，发热程度与凝固坏死的范围有关。在热凝坏死的范围越大，则发热时间长、温度高[4]。本组患者中有15例在术后2~7d开始出现体温升高，最高体温39.2℃。其中6例体温>38.5 ℃，予冰敷、温水擦浴等物理降温，吲哚美辛栓塞肛缓解症状。本组中1例患者连续3d出现持续高热，每日体温最高达39.1 ℃并伴有发热前的寒战，考虑到感染热，故及时作血培养，结果为大肠杆菌感染，经应用三线抗生素后体温逐渐恢复正常。有1例患者出现持续低热,时间长达12 d,温度波动在37.6～38.5℃，考虑到主要与射频消融部位坏死组织的机化、吸收有关。予意施丁口服改善症状，在术后15 d患者体温恢复正常。而对于<38.5 ℃的患者我们未作特殊处理，告知患者及家属术后3 d内低于38.5 ℃的体温，为正常的外科吸收热，使其放松心情，避免过度紧张。本组患者在出院时体温均已控制在正常范围。