锁骨骨折重建钢板内固定失败原因分析①

赵科峰 马静

(内蒙古阿拉善盟中心医院骨科 内蒙古阿左旗 750306)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例均为新鲜骨折,男5例,女2例;年龄21～46岁,平均年龄31.4岁。车祸外伤4例,重物砸伤3例。根据Neer骨折部位分型,属于中外1/3段骨折,且都为闭合粉碎性,无血管和神经损伤。均在2周内完成手术。

1.2 治疗方法

本组7例病人均采用切开复位重建钢板内固定,麻醉为臂丛神经肌间沟阻滞。患者取仰卧位,患肩垫高,以骨折端为中心作锁骨上缘弧形切口,长约6～8cm,暴露断端,清除其间软组织,剥离少许骨膜,复位满意后于锁骨上缘或前缘放置已塑形的6～8孔的重建钢板,分别钻孔、攻丝,拧入螺钉。如有较大骨块或斜型骨折,需用螺钉固定。如有连接软组织的小碎块,不剥离软组织用双7号丝线固定于主骨上。术后患肢悬吊4～6周,并配合适当肌肉和关节功能锻炼。

2 结果

手术失败标准是骨折愈合前内置物发生松动、断裂,导致骨折端再移位。本组发生失效时间在2～9个月内,6例钢板断裂,1例螺钉拔出。其中5例再次切开行重建钢板内固定加自体骨植骨,术后制动4～6周,2～3个月后痊愈。1例经过8字绷带固定10周后痊愈,1例拒绝治疗,后随访发现骨折端形成假关节。

3 讨论

锁骨的血运主要来源于骨膜及周围软组织,在手术过程中为了充分暴露骨折端便于良好复位,将骨膜及周围组织剥离过多,从而影响了血供,直接导致骨折端缺血坏死,从而延迟了愈合。锁骨骨折多为粉碎性骨折,多数小骨块无血运,且无法固定到主骨上,如果术后不予制动,活动范围过大,在骨折愈合过程中易使断端产生微动,应力过度集中在钢板最薄弱的地方而造成钢板断裂,因此骨折粉碎程度较重时,需植入自体骨或人工骨,这也是在手术中值得注意的地方。本组7例病人均未在术中植骨。

锁骨为不规则骨,如塑形不佳则钢板与锁骨贴附程度差,对锁骨的解剖形态掌握欠佳的医生,有时为了追求钢板与锁骨的贴附,术中反复折弯塑形,大大降低了钢板的强度并加快了金属的蚀损,容易造成金属的疲劳,这是发生钢板断裂的重要原因。[2]本组4有例钢板断裂,术中存在多次折弯塑形,加速了金属的疲劳断裂。

钢板选择上原则上一侧骨折端至少要有3枚螺钉固定,但在实际操作中,因锁骨骨折多数为粉碎性骨折,故一侧仅有2枚螺钉固定时,可能会导致断端不稳定,影响骨折愈合。建议选择骨折两端可以置入3～4枚螺钉固定的钢板,可以减少内固定松动、钢板断裂的几率。其次为所置钢板受力不佳,通常锁骨骨折在其上方置钢板较为方便,但受力相对差,前侧由于剥离大,钢板塑形难度相对大,但受力相对强。本组有2例为斜形冠状面骨折,在行手术时均置钢板于锁骨上方,此种情况下,钢板受力由于不与骨折面垂直,受力进一步减小,易造成内固定松动。

术后护理及功能锻炼:肩关节是全身活动范围最大的关节,在其日常活动时,必然会产生不利于锁骨骨折愈合的剪切应力,若超过了修复组织的应变耐受,会造成骨折延迟愈合。因此,对患者来说,术后要严格遵照医嘱,作患肩制动,根据术中固定情况,给予一定时间适当的外固定,如内固定可靠,需患肢屈肘悬吊4周;如内固定不稳定,则需加用锁骨带。锁骨骨折术后早期,可指导患者在有保护的前提下行肩关节的主动及被动活动,以健侧手掌托住患肘用以对抗上肢重力及增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习等。术后每隔4周复查X线,待骨折初步愈合后,方可开始抗阻力量的练习,肩关节的前屈上举和外展不能超过90°,术后3个月才可恢复正常的活动。若骨折愈合不佳,要适当延长固定时间,直至骨折达到初步愈合。要告戒患者切不可因术后疼痛感消失而放松警惕,过早大量的活动都将对骨折愈合造成不利影响。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民出版社,2001:496.

[2] 杨震宇,狄东化.9例锁骨骨折钢板内固定失败原因分析及预防措施[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,14(1):21.