脑卒中二级预防应强化他汀降脂治疗

刘丽荣 周昌明

(吉林市船营区欢喜乡卫生院 吉林省吉林市 132011)

据世界卫生组织统计我国脑卒中发病率、死亡率高居世界首位。脑卒中具有四高特点,即高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率。脑卒中已经成为我国城乡人口的第二大死因,因此脑卒中二级预防尤为重要。笔者依据有关现代医学知识和个人经验,对脑卒中二级预防,提出如下意见。

1 他汀强化降脂治疗在脑卒中二级预防中的作用

强化降低胆固醇预防卒中(SPARCL)研究的首要目的是确定80mg/d阿托伐他汀的治疗是否可降低近期有卒中或TIA病史、无已知冠心病或心房颤动患者的再发卒中风险,而不是将卒中作为二级终点事件。随机双盲研究在全球205家医疗中心进行,患者纳入标准为入组前6个月内发生过确诊的卒中/TIA,无已知冠心病、心房颤动,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为100～190mg/dL(2.59～4.92mmol/L)的成人患者,共4731例患者,其中2%为脑出血患者,67%为缺血性脑卒中患者,TIA患者占31%。

患者被随机分为阿托伐他汀(80mg/d)治疗组(2365例)和安慰剂治疗组(2366例)。主要研究终点为入组后发生非致死性卒中和致死性卒中时间,次要终点包括卒中/TIA、主要冠状动脉事件和主要心血管事件等在内的7个复合终点。中位随访期为4.9年(4.0～6.6年)。期间阿托伐他汀组78例自动退出,63例生死状况不详,15例失访；安慰剂组103例自动退出,69例生死状况不详,10例失访。

阿托伐他汀组和安慰剂组患者年龄,性别构成,吸烟比例,血压水平,入选时TIA、卒中事件、高血压、糖尿病比例等基线水平相似,相当比例的人群使用了抗血小板药物、抗高血压药物或其他他汀类药物。随访期间,阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组,HDL-C水平与安慰剂组无明显差别。阿托伐他汀组和安慰剂组患者基线LDL-C水平相似。治疗一个月后,阿托伐他汀组LDL-C水平从133mg/dL(3.4mmol/L)降至61mg/dL(1.6mmol/L),降低53%(P＜0.001),而安慰剂组无显著改变。

随访期间,阿托伐他汀组有265例(11.2%)患者发生主要终点事件(任何非致死性和致死性卒中),其中致死性卒中24例(1.0%),非致死性卒中274例(10.4%)。安慰剂组有311例(13.1%)患者发生主要终点事件,其中致死性卒中41例(1.7%),非致死性卒中280例(11.8%)。在对基线情况进行校正后,阿托伐他汀组的主要终点事件发生危险显著低于安慰剂组,风险比为0.84,较安慰剂组低16%；致死性卒中危险也显著低于安慰剂组,风险比为0.57；非致死性卒中危险与安慰剂组相似。

SPARCL研究得出结论:阿托伐他汀80mg/d显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病患者的再发卒中危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加,但致死性出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防的药物,长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。同时阿托伐他汀组主要冠状动脉事件发生率显著低于安慰剂组。

同时我国《指南》指出只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险,他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,降低脑卒中复发风险。

2 他汀对脑卒中有益影响的作用机制

(1)减少心肌梗塞发生,他汀类可降低血小板聚集,降低心脏附壁血栓形成,减少心源性血栓栓子,使卒中发生率下降。(2)降低血压,降低胆固醇可以使血压降低2～5mmHg,血压下降可使卒中风险减小。(3)延缓粥样斑块的进展并增加其稳定性。(4)神经保护作用,他汀可扩张脑血管增加脑血流量,减少缺血性卒中发作。

3 血脂异常的防治

血脂是血中胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的总称。血脂异常是指血脂含量、血脂组分的比例和质的异常。主要包括高胆固醇(TC)、高甘油三酯(TG)高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)血症3种。调整饮食及生活方式的干预是血脂异常治疗的基础,胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大,胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者,应该首先进行生活方式的干预,经3～4个月非药物基础治疗后,经检测表明不能达标者,应考虑加用药物治疗。

3.1 饮食治疗

(1)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,每天摄入的饱和脂肪酸应该小于总能量的7%,胆固醇也应＜200mg/d并应尽量减少反式脂肪酸的摄入。用植物蛋白如大豆及用鱼来替代肉可以降低饱和脂肪酸摄入并降低胆固醇含量；(2)选择能够降低LDL-C的食物例如青鱼、大马哈鱼等海产品；(3)增加植物固醇摄入例如植物油、坚果类、蔬菜、水果；吃富含水果和蔬菜的饮食；(4)尽量减少饮料和加糖食物的摄入；(5)低盐饮食每日盐摄入量应＜6g；(6)限制饮酒。

3.2 生活方式治疗

生活方式改变可以使血清TC及LDL-C降低:(1)减肥,成年人的体重指数BMI(kg/m2)应控制在＜25；(2)运动及体育锻炼运动可以改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量,降低TC和TG,升高HDL-C水平；(3)戒烟和避免被动吸烟。

3.3 他汀类药物调脂治疗,采用他汀类药物调脂治疗应根据不同危险人群,按照《指南》中的建议进行针对性的使用。

4 他汀类药物安全性

他汀类药物总体上是安全的,危险老人服用普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)表明普伐他汀40mg/d并不增加出血性卒中的危险。在TNT研究中低LDL-C水平的入选患者并未增加出血性卒中的发生率。但对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险及获益,应用他汀类药物应谨慎。鉴于他汀类药物可能对肝功及肌酶的影响,应定期监测肌痛等临床症状及肝酶(ALT、AST)及肌酶(CK)的变化。如果出现监测指标持续异常并排除其他影响,应减量或停药观察。肝酶＞3倍正常上限,肌酶＞5倍正常上限应停药观察。多药联合使用时,应注意配伍禁忌。

上述饮食治疗、生活方式治疗、他汀类药物调脂治疗,三者是相辅相成不可分割的。因此要在防治目标指导下,以生活方式治疗为依托,以饮食治疗为基础,以合理使用他汀类药物治疗为手段,使之产生良好的合力,辩证的疗效,以期获得对缺血性脑卒中二级预防的满意疗效。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[S].中华神经科杂志,2010,43(2):152～159.

[2] 胡大一.心血管病防治从指南到实践系列丛书[M].北京:北京大学医学出版社,2009.

[3] 陆国平.血脂异常防治指南—从指南到实践[M].北京:北京大学医学出版社,2009.

[3] 赵水平,胡大一.中国成人血脂异常防治指南.北京:人民军医出版社,2010:5.

[4] 张明群.心血管病及相关疾病综合防治手册—从指南到临床及四化策略[M].北京:人民卫生出版社,2009:10.