老年高血压患者用药依从性干预研究进展

2012-08-15刘瑜婕

中国全科医学 2012年17期

刘瑜婕

老年高血压是指年龄在60岁以上、收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压≥90 mm Hg的高血压患者。我国老年高血压的患病率呈上升趋势。1991年全国高血压抽样调查显示，64～74岁人群高血压患病率为41.9%;2000—2001年某项对全国12省市人群的高血压抽样调查显示，64～74岁人群高血压患病率为48.8%，与1991年相比增加了 16.5%［1］。

老年高血压患者糖尿病、主动脉钙化、心肌梗死、脑卒中、间歇性跛行的发病率和心血管病死亡率及总死亡率均高于同龄血压正常者。然而，我国高血压人群中仅有31.2%的患者药物治疗依从性较好［2］，我中心对辖区内61～80岁、血压控制为“良”或“差”的患者进行问卷调查，结果显示56.6%的老年高血压患者血压控制欠佳，高血压患者用药依从率仅为29.9%［3］。多数患者存在“三高”(患病率高、致残率高、死亡率高)、“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)、“三不” (不规律用药、不难受不用药、不爱用药)的特点［4］。可见，用药依从性差在老年高血压患者中普遍存在。

研究表明，用药依从性对高血压治疗结局有决定性影响［5］。因此，用药依从性是医务人员对高血压患者实施干预的重点之一。通过对老年高血压患者用药依从性干预研究进展进行分析，了解其现状，为提高社区老年高血压患者的用药依从性提供进一步研究的依据。

1 用药依从性的概念

用药依从性 (drug compliance)是依从性 (compliance)研究的重要内容之一。Haynes等［6］于1979年将“依从性”定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。按执行医嘱类型分为治疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式改变依从性等。

2 用药依从性的测量方法

依从性的测量方法较多，可归纳为自我报告法、档案记录法、药物用量计数法、药物浓度监测法和药物疗效评价。

2.1 自我报告法通常采用问卷对患者或患者家属进行面对面询问、电话访问或信访等方式了解与依从性相关的问题，了解患者对治疗的依从程度。一般认为自我报告法可信程度最高［7］。Morisky等用4个小问题作为标准来评价高血压患者的用药依从性:(1)你是否有忘记服药的经历;(2)你是否有时不注意服药;(3)当你自觉症状改善时，是否曾停药;(4)当你服药后自觉症状更坏时，是否曾停药。以上4个问题答案均为否定时，依从性为佳，否则为不佳。目前较符合我国习惯的用药依从性判定标准为:(1)您能否按照医生要求的次数服药;(2)您能否按照医生要求的量服药;(3)您能否按照医生要求的时间服药;(4)自从诊断为该疾病以来，您能否按照医生的要求长期服药从不间断;(5)自从诊断为该疾病以来，您能否按照医生的要求服药，从不擅自增加或减少药品种类。采用4分制评分:1分，根本做不到;2分，偶尔做得到;3分，基本做得到;4分，完全做得到。总分越高，说明依从性越好。

2.2 档案记录法主要用于检测患者的诊疗规律，通过观察患者的随诊程度，如就诊时间和次数，判断患者对治疗的依从性。

2.3 药物用量计数法将患者服用的药片或药液置于专用药瓶中，根据处方的日用量及用药周期来推算瓶中应剩余量，并与瓶中实际剩余的药片数或体积进行比较，以判断患者的用药依从性。依从性按下列公式予以定量评定:用药依从性=已服药量/处方所开药量×100%，其数值越高，提示依从性越好。该法所得结论准确，但操作程序繁琐，医疗档案必须齐全，许多环节及因素较难控制等。

2.4 药物浓度监测法利用现代分析技术定性或定量监测患者血液、尿液、唾液甚至毛发中的药物或代谢物浓度，有助于客观评价患者用药依从性。但该法费用高、分析步骤繁琐、患者存在个体差异等，结果有时并不能真实反映用药情况。

2.5 药物疗效评价如果治疗目标可以客观衡量，治疗后达不到目标即显示不依从。但要注意未达预期目标的患者是真正不依从还是疾病并发症所致。有些药物有明显的药理效应和不良反应，如果不存在这些反应，治疗后仍达不到目标则提示不依从。

3 影响老年高血压患者用药依从性的因素

老年高血压患者用药依从性不佳的影响因素很多，主要涉及患者自身因素、用药方式及医患关系等方面。

3.1 患者自身因素老年高血压患者普遍存在认知能力、行为能力及记忆力下降，日常生活依赖性强等情况。张达娅等［8］对160例社区老年高血压患者家庭药物治疗的调查结果显示，160例老年高血压患者中系统规范服药者56例(35.0%)，间断服药者44例 (27.5%)，根据血压情况服药者27例 (16.9%)，根据自觉症状服药者17例 (10.6%)，经常忘记服药者11例 (6.9%)，不服药者5例 (3.1%)。同时，张明园等［9］对上海市老年人日常生活能力的调查结果显示，老年人日常生活能力依赖的发生率达8.28%，且年龄每递增10岁，依赖发生率成倍增长。对于老年高血压患者而言，往往由于个人、家庭、社会原因，在治疗期间可能会出现急躁求快心理、省钱心理、焦虑怀疑心理、矛盾心理、依赖心理、恐惧心理、绝望心理等［10］，以上因素均会制约老年高血压患者的用药依从性，不利于疾病的控制。

3.2 用药方式老年高血压患者常合并多种其他慢性疾病，治疗上常需多种药物与降压药物联合应用，且需要长期、定时用药［11－12］。在160 例老年高血压患者中使用两种降压药者106例 (66.2%)，经常更换药品种类者21例 (13.1%)，未经医生同意在药店自行购药服用者33例(20.6%);在三餐后服药者60例，清晨服药者14例，中午服药者51例，晚上睡前服药者20例，无固定服药时间者15例［8］。由此可见，老年高血压病患者不注重用药方式，严重影响血压的控制。

3.3 医患关系医患沟通不足，使患者对所服药物没有明确的知晓，这也是影响老年高血压患者用药依从性的重要原因之一。王晓治等［5］对200例老年患者的用药依从性进行调查分析，结果显示106例(53%)患者对药品知识不太了解，17%的患者对药品知识不了解。

4 改善老年高血压患者用药依从性的措施

4.1 简化用药方案对于老年高血压患者而言，复杂的用药方案往往是其用药依从性的重要障碍，因此简化治疗方案是目前比较常用的方法。尽量使方案简单、易懂、实施方便，使药物品种、用药次数尽可能少，用药时间尽可能与生活规律保持一致［13］。

4.2 定期监测血压血压的控制是医务人员所关注的终极目标，也是衡量用药方案的客观指标之一。应对老年高血压患者的血压进行长期随访，可以通过公卫医师上门服务、门诊配药时监测或者患者在家中自行监测并记录在册等方式，了解患者的血压情况，及时调整治疗方案，达到合理的降压效果。

4.3 密切医患关系，调动患者积极性研究表明，社区内高血压患者接受高血压健康知识与健康促进措施的传媒途径主要是在社区卫生服务中心 (站)［14］。所以，利用医师日常积累的良好医患关系，充分调动患者的积极性，变被动治疗为主动参与，提高其用药依从性，有利于血压控制，是一条切实可行的方法。

4.4 自我管理健康教育高血压病是一个需要长期用药和管理的慢性疾病。积极的健康教育、综合干预，可明显提高人们的健康知识水平［15－16］。应从观念上明确老年患者控制血压的重要性。目前常用的健康宣教方法主要采用录像、专家授课、健康沙龙、健康手册等形式。研究表明，健康教育可提高患者和家属对疾病和治疗方案的认识，帮助患者树立正确的健康观念，是提高患者治疗依从性、改善治疗效果的重要途径之一［13］。

4.5 集体干预联合个体干预目前，我中心正在进行中的课题《社区老年高血压患者用药依从性干预及效果评价》，对老年高血压患者进行集体干预 (健康宣教、同伴教育、心理咨询)联合个体干预 (行为干预、用药心理干预)并进行对照。根据目前的结果提示，干预组的用药依从性明显优于对照组。

5 高血压用药干预效果评估

多项研究表明，对高血压用药进行干预能有效提高患者用药依从性，降低血压。阮百根等［17］通过药学监护干预高血压患者用药的结果显示，高血压规范服药者的比例由41.8%上升到75.2%，血压控制率从38.6%上升到80.2%;沈伟珍等［14］的研究提示，接受规范治疗的社区高血压患者的依从率为80.2%;施秀玲等［18］对50例高血压患者实施多种形式的健康教育，对接受健康教育的高血压患者随访6个月，并以48例未接受健康教育的高血压患者作对照，比较血压控制程度，结果显示两组差异有统计学意义 (p＜0.01)，表明健康教育对高血压的规范治疗、提高疗效有协同作用。我中心的研究也显示，在社区中使用综合干预对提高老年高血压患者的血压控制率及用药依从率具有重要而积极的意义［19］。可见，运用不同形式的干预措施均能达到提高用药依从性，控制血压的效果。实行高血压用药干预是非常有必要的。

总之，患者用药依从性差在老年高血压患者中较为突出、普遍，也容易忽视。因此，要从根本上解决这个问题，需要患者、医疗机构等多方面配合，以增加药物的治疗效果，减少医疗资源的浪费，提高老年患者的生活质量［20－21］。

1 王薇，赵冬.中国老年人高血压的流行病学［J］.中华老年医学杂志，2005，24(4):246－247.

2 戴俊明，卫志华，张蓓燕，等.社区高血压患者药物治疗依从性与影响因素分析［J］.中国慢性病预防与控制，2000，8(6):253.

3 顾竞春，刘瑜婕.社区老年高血压患者用药依从性影响因素分析［J］.心血管病防治知识，2011，2(2):88－91.

4 彭晓霞，梁万年，杜雪平.高血压社区综合管理的效果评价［J］.中国全科医学，2003，6(2):135－136.

5 王晓治，郭建党.3类老年人群用药依从性的调查分析［J］.中国药业，2006，21(15):50.

6 Haynes RB，Sackett DL，Taylor W.Compliance in healthcare［M］.Baltimore John Hopkins Press，MD:1998:1－18.

7 Gil V.Validity of 6 indirect methods to assess treatment compliance in arterial hypertension［J］.Med Clin Bare，1994，102(14):532－536.

8 张达娅，金鑫.160例社区老年高血压患者家庭药物治疗的调查［J］.重庆医学，2000，29(3):269－270.

9 张明园，朱紫青，陈佩俊，等.老年人日常生活能力与某些疾病关系的社区调查［J］.中华医学杂志，1998，78(2):124.

10 李天心.医学心理学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:331－338.

11 郑颖.老年高血压合并糖尿病实施社区规范管理效果分析［J］.中国全科医学，2011，14(6):1943.