幽门螺杆菌的处理——马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识报告

幽门螺杆菌的处理
——马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识报告

螺杆菌，幽门;胃肿瘤;消化性溃疡;消化不良

在第4届马斯特里赫特/佛罗伦萨共识会议上由来自24个国家的44名专家对2010年幽门螺杆菌的临床作用的关键部分进行了积极的讨论，形成了新的第4版共识。主要内容涉及:(1)诊断和治疗的适应证与禁忌证，聚焦在消化不良，非甾体类抗炎药、阿司匹林的应用，胃食管反流病，感染的肠外表现;(2)感染的诊断性测试与治疗;(3)胃癌以及其他并发症的治疗。本期整理如下，以供参考。

1 工作小组1——诊断、治疗指征和反指征

检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于20%的人群中未经调查的消化不良者是合适的。这一方法应当考虑当地的费用－效益比，不适用于有报警症状患者或老年患者(年龄应根据当地癌症风险确定)［证据等级:1a，推荐级别:A］。

用于检测和治疗策略的主要非侵入性检查是尿素呼气试验(UBT)和单克隆粪便抗原试验，也可用某些已经经过验证的血清学试验［证据等级:2a，推荐级别:B］。

根除幽门螺杆菌可使1/12的幽门螺杆菌阳性功能消化不良患者获得长期的症状缓解，这一疗效优于其他任何治疗［证据等级:1a，推荐级别:A］。

幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的分布［证据等级:2b，推荐级别:B］。

平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病(GERD)的严重症状、症状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本已存在的GERD，不会影响治疗效果［证据等级:1a，推荐级别:A］。

流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食管腺癌发病率呈负相关［证据等级:2a，推荐级别:B］。

幽门螺杆菌感染与服用非甾体类抗炎药(NSAID)和低剂量阿司匹者发生胃十二指肠溃疡(伴或不伴并发症)的风险增加有关［证据等级:2a，推荐级别:B］。

根除幽门螺杆菌可降低服用NSAID或低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡(伴或不伴并发症)的风险［证据等级:1b，推荐级别:A］。

在NASID治疗开始前根除幽门螺杆菌是有益的。有消化性溃疡病史者必须进行根除。然而单纯根除幽门螺杆菌不能降低已在接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率。此类患者除需根除幽门螺杆菌外，还要进行持续质子泵抑制剂(PPI)治疗［证据等级:1b，推荐级别:A］。

有胃十二指肠溃疡病史的阿司匹林服用者必须检测幽门螺杆菌。接受根除治疗后，即使无胃保护治疗，这些患者中消化性溃疡出血的长期发生率低［证据等级:2b，推荐级别:B］。

幽门螺杆菌阳性患者长期PPI治疗与发生以胃体为主的胃炎相关，可加速特殊腺体的丢失，从而导致萎缩性胃炎［证据等级:1c，推荐级别:A］。

接受长期PPI治疗的患者根除幽门螺杆菌可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生。但尚无证据表明，其可降低胃癌发生的风险［证据等级:1b，推荐级别:A］。

越来越多的证据表明，幽门螺杆菌根除后，胃体功能改善。然而，这一相关性是否由于萎缩性胃炎逆转尚不明确［证据等级:2a，推荐级别:B］。

尚无证据表明，根除幽门螺杆菌可逆转肠化生［证据等级:2a，推荐级别:B］。

根除幽门螺杆菌是低级别胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤的一线治疗［证据等级:1a，推荐级别:A］。

有证据表明，幽门螺杆菌与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)和维生素B12缺乏的发病相关。此类疾病应检测和根除幽门螺杆菌:(1)缺铁性贫血［证据等级:1a，推荐级别:A］;(2)ITP患者［证据等级:1b，推荐级别:A］;维生素B12缺乏［证据等级:3b，推荐级别:B］。

现有证据尚未能明确幽门螺杆菌和其他胃外疾病(包括心血管系统疾病和神经系统疾病)之间的因果关系。

现有的证据尚未能明确幽门螺杆菌对下列疾病的发病起保护性作用，也不明确根除治疗是否可引起或加重这些疾病，仍需进一步研究:(1)哮喘和过敏性疾病;(2)肥胖及相关疾病。

幽门螺杆菌阳性患者根除治疗科改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度［证据等级:2b，推荐级别:B］。

幽门螺杆菌的某些毒力因子和宿主的某些遗传多态性被认为是影响特异个体发生幽门螺杆菌相关疾病的风险。然而，无证据表明基于这些因子检测的策略对个体患者有用。

2 工作小组2——感染的诊断试验和治疗

如果使用经过验证的在实验室检测的单克隆试验，粪便抗原试验(SAT)的诊断准确率与UBT相当［证据等级:1a，推荐级别:A］。

血清学试验并不都相同。不同的商业试验准确性存在差异，只有经过验证的IgG血清学试验才可以应用［证据等级:1b，推荐级别:B］。

验证的IgG血清学试验可用于最近使用抗菌素［证据等级:5，推荐级别:D］和抑酸药物，或溃疡出血、萎缩及胃恶性肿瘤等情况［证据等级:1b，推荐级别:B］。

使用PPI治疗的患者:(1)如果可能，在用培养、组织学、快速尿素酶试验、UBT或粪便试验检测幽门螺杆菌前，应停用2周［证据等级:1b，推荐级别:A］。(2)如果不可能，可用经过验证的IgG血清试验［证据等级:2b，推荐级别:B］。

(1)在克拉霉素高耐药率地区，如果考虑用含克拉霉素的标准三联方案作为一线疗法，那么重要的是进行培养和标准药敏试验。此外，当因其他原因进行内镜检查时的第2次治疗和第2次治疗失败时，所有地区都应该考虑进行培养和标准药敏试验［证据等级:5，推荐级别:D］。(2)如果标准药敏试验不可能进行，就直接在活标本上用分子试验方法检测幽门螺杆菌及克拉霉素和/或氟喹诺酮的耐药［证据等级:1b，推荐级别:A］。

(1)如果幽门螺杆菌是从胃活检标本中培养，药敏试验应包括甲硝唑。(2)如果对克拉霉素的敏感性是从分子试验评估，另加培养来评估甲硝唑耐药性就不合适［证据等级:5，推荐级别:D］。

当该地区克拉霉素耐药率大于15%～20%时，不预先进行药敏试验就应该放弃含PPI－克拉霉素的三联疗法［证据等级:5，推荐级别:D］。

克拉霉素低耐药地区，含克拉霉素的方案被推荐作为一线经验治疗。含铋剂的四联疗法也是一种替代方案［证据等级:1a，推荐级别:A］。

应用高剂量(2次/d)PPI可增加三联疗法的疗效［证据等级:1b，推荐级别:A］。

将含PPI－克拉霉素三联方案的疗程从7 d延长至10～14 d，可使根除率提高约5%，可予考虑［证据等级:1a，推荐级别:A］。

PPI－克拉霉素－甲硝唑方案与PPI－克拉霉素－阿莫西林方案等效［证据等级:1a，推荐级别:A］。

某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益［证据等级:5，推荐级别:D］。

含PPI－克拉霉素的治疗方案，除剂量外，并不需要根据患者的因素进行调整［证据等级:5，推荐级别:D］。

(1)含PPI－克拉霉素的方案治疗失败后，推荐应用含铋剂的四联疗法或含左氧氟沙星的三联疗法［证据等级:1a，推荐级别:A］。(2)应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升［证据等级:2b，推荐级别:B］。

二线方案治疗失败后，应尽可能根据药敏试验指导治疗［证据等级:4，推荐级别:A］。

在克拉霉素高耐药地区，含铋剂的四联疗法被推荐作为一线经验治疗。如果不能获得这一方案，推荐序贯疗法或不含铋剂的四联疗法［证据等级:1a，推荐级别:A］。

(1)在克拉霉素高耐药地区，含铋剂的四联疗法失败后，推荐含左氧氟沙星的三联治疗方案［证据等级:5，推荐级别:D］。(2)应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升［证据等级:2b，推荐级别:B］。

二线方案治疗失败后，应尽可能根据药敏试验指导治疗［证据等级:4，推荐级别:A］。

对青霉素过敏患者，在克拉霉素低耐药地区，可用PPI－克拉霉素－甲硝唑作为一线方案;在克拉霉素高耐药地区，优先采用含铋剂的四联疗法。作为补救方案，在氟喹诺酮低耐药地区，含左氧氟沙星的方案(合用PPI和克拉霉素)可作为二线替代［证据等级:2c，推荐级别:B］。

UBT或实验室检测的经过验证的单克隆粪便试验都推荐作为确定幽门螺杆菌是否根除成功的非侵入性测试。血清学试验无作用［证据等级:1a，推荐级别:A］。

检测幽门螺杆菌是否成功根除的试验时间为治疗结束后至少4周［证据等级:2b，推荐级别:B］。

根除幽门螺杆菌治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长PPI抑酸治疗［证据等级:1a，推荐级别:A］;胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡，推荐延长PPI治疗［证据等级:1b，推荐级别:A］。

幽门螺杆菌根除治疗应在出血性溃疡患者重新进食时就开始［证据等级:1b，推荐级别:A］。

3 工作小组3——预防胃癌和其他并发症

幽门螺杆菌感染是胃癌最一致的危险因素。因此，其根除是降低胃癌发病率最有前途的策略［证据等级:1a，推荐级别:A］。

有强力的证据表明，幽门螺杆菌感染在动物模型和细胞株上有直接的致突变作用［证据等级:?，推荐级别:C］。

胃癌发生的风险受细菌毒力因素影响，但无具体的细菌毒力标志物可推荐用于临床实践［证据等级:1a，推荐级别:A］。

胃癌发生的风险受宿主遗传因素影响，但目前在临床实践中没有具体的指标可推荐用于遗传检测［证据等级:1b，推荐级别:A］。

环境因素的影响次于幽门螺杆菌感染的作用［证据等级:1a，推荐级别:A］。

形态学水平的组织病理学变化表明:(1)在无慢性活动性胃炎的情况下罕见胃癌发生;(2)胃炎的范围、严重性与萎缩和肠化一起与胃癌呈正相关［证据等级:2b，推荐级别:A］。

在功能水平的机制表明:(1)萎缩性胃体炎引起低胃酸;(2)低胃酸使得非幽门螺杆菌性细菌在胃内过度生长，后者能产生具有致癌潜能的代谢物［证据等级:2c，推荐级别:A］。

根除幽门螺杆菌消除了炎症反应，使萎缩发展减慢或停止。在一些情况下可能会逆转萎缩［证据等级:1a，推荐级别:A］。

有强力证据表明，根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险［证据等级:1c，推荐级别:A］。

在胃癌前状况发生前根除幽门螺杆菌治疗可更有效地降低胃癌发生风险［证据等级:1a，推荐级别:A］。

在某些胃癌高危社区，根除幽门螺杆菌预防胃癌的策略有费用－效益比优势［证据等级:3，推荐级别:B］。

除了预防胃癌外，根除幽门螺杆菌还可获得其他临床和经济效益［证据等级:1a－4，推荐级别:A］。

幽门螺杆菌筛查和治疗策略应在有胃癌显著负担的社区进行探索［证据等级:2c，推荐级别:A］。

经过验证的检测幽门螺杆菌和萎缩标志(即胃蛋白酶原)的血清学试验时发现胃癌高风险者的最佳非侵入性试验［证据等级:1a，推荐级别:B］。

胃癌癌前状况的风险分层是有用的，应根据病变的严重程度和分布分层［证据等级:2b，推荐级别:B］。

在下列情况下应考虑根除幽门螺杆菌以预防胃癌［证据等级:1a－4，推荐级别:A］:(1)胃癌患者的一级亲属;(2)胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除治疗的患者;(3)有危险胃炎的患者:严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩;(4)抑酸治疗1年以上;(5)有较强的胃癌环境危险因素(大量吸烟，高接触粉尘、煤、石英、水泥和/或在采石场工作);(6)恐惧胃癌的幽门螺杆菌阳性者。

在高危人群中应根除幽门螺杆菌以预防胃癌［证据等级:1c，推荐级别:A］。

预防胃癌策略中需考虑的因素包括［证据等级:?，推荐级别:A］:(1)社区中准备实施人群胃癌的发病率;(2)如果未行干预，胃癌发病率的可能趋势;(3)基层医疗设施和其他后勤供应;(4)所选人群的依从性;(5)可获得的资金资助;(6)根除治疗失败时，复查和再次治疗的可能性。

抗生素的组合应根据当地幽门螺杆菌抗生素耐药情况进行选择［证据等级:2b，推荐级别:B］。

疫苗接种是消除人群中幽门螺杆菌感染的最佳选择。应下大力气开发疫苗［证据等级:4，推荐级别:A］。

有高风险癌前状况者需内镜随访;正确的随访时间需前瞻性研究进行确定［证据等级:2c，推荐级别:A］。

(本刊编辑部整理)

【编者按】幽门螺杆菌感染是最广泛的慢性细菌感染，不同种族、不同地区的人群中均有感染。在第4届马斯特里赫特/佛罗伦萨共识会议上，各位专家针对幽门螺杆菌感染的诊断、治疗及并发症的预防等达成了最新的共识，本刊进行了整理，以资参考;同时围绕幽门螺杆菌的根除治疗以及与幽门螺杆菌感染相关的腹泻型肠易激综合征、颈动脉粥样硬化的相关因素进行了临床研究，以期为临床治疗提供借鉴。

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1007－9572(2012)06－1907－03