麻醉信息管理系统在数字化手术部的应用

文│ 山西省人民医院信息管理处 吕晋栋

随着现代医学技术的快速发展，医院计算机网络信息化的应用越来越普遍，计算机辅助医疗系统被广泛应用于临床，使医院信息化、网络化水平得到极大的发展，而手术麻醉信息化管理系统则是其中的组成部分。在现代临床麻醉实践中，麻醉医生每天都要面对大量的、繁琐的信息流，传统的手工纸笔记录处理方式已经不能适应现代麻醉学快速发展的需要，利用计算机网络技术对麻醉及其围手术期的信息保存和处理，实行数字化手术管理，已成为现代麻醉学科学管理的必然，需要采用适用于麻醉科的麻醉信息管理系统（Anesthesia Information Management System，AIMS）来实施对麻醉科、手术室日常工作的管理。

麻醉信息管理系统是专为麻醉科手术室开发的围手术期临床信息系统，覆盖了从提交手术申请、分配手术、术前访视、术中记录、术后恢复的全过程。手术室麻醉临床信息系统是一个以数字形式获取并存储麻醉相关信息的计算机系统，其中最重要的组成部分是能以交互方式收集术中麻醉相关信息，并且自动采集信息。临床麻醉信息系统通常由以下几个子系统组成。

1 手术申请预约系统

各科室利用AIMS系统进行手术预约申请，麻醉科手术室在接到手术申请后，按要求完成对次日麻醉手术的安排，自动生成手术通知书，申请确认后自动生成相应的手术医嘱，各手术科室可通过医生工作站进行查询。

2 麻醉医生工作站

术前访视：支持手术安排、患者基本信息、病程、化验、检查（包括PACS影像）、医嘱等信息浏览；自动采集患者最近的化验及检验报告，根据患者手术前化验检查的结果，提供术前访视单和麻醉计划需要录入的各种信息。麻醉医生术前通过AIMS可以了解到上述相关信息，对患者术前情况进行综合评估，下达术前医嘱，制订麻醉治疗方案，完善术前的准备工作。

术中记录：自动采集系统将会自动采集病人姓名、性别、年龄、病例号、床位号、生命体征、术前诊断、手术名称等基本信息，麻醉医师将通过系统所提供的手术信息转入术前麻醉。在手术的进行中，手术与麻醉临床信息系统可以对各类监护仪、麻醉机等医疗设备工作所产生的数据进行自动采集并自动记录。还可以手工录入治疗信息，包括使用药物、液体、麻醉和手术重要的操作步骤及检查结果等形成的麻醉记录单。

麻醉医生在麻醉过程中的工作环境常常是非常复杂的，传统的手动麻醉记录单需要麻醉医师耗费大量的时间去完成，难免分散麻醉医生对患者的注意力，由于AIMS系统可使麻醉中大部分数据自动、连续地采集、记录。其方便性和优越性在术中紧急情况时进一步凸显，可以让麻醉师对病情进行更加集中的分析和判断，同时避免医生在事情处理补写记录时出现差错，减轻麻醉医生的劳动强度，提高工作效率。从而提高麻醉信息存储的准确性和客观性，提高手术的质量和效率。

术后管理：可以通过AIMS自动生成费用传递到HIS系统，打印麻醉医疗文书。麻醉医师也可以通过AIMS记录术后随访患者的情况，并可对术后的数据进行回顾和整理，对所行麻醉进行总结，对一定时间段内的工作量进行统计，了解自己各种麻醉方式的实施例数和实施时间。

3 手术护理信息系统

面向手术室护士，可以完成手术申请安排，自动生成手术通知书；可以完成护理记录的书写；可以完成术前、术中、术后的器械清点；可以完成手术患者麻醉费用的确认等业务工作。

术前护理：通过系统查询手术通知书，麻醉科护士核对各手术间药品、器械、麻醉特殊物品的储备，检查麻醉机、监护仪、急救药品、氧气和呼吸机等设备是否齐全和完好，使麻醉药品和器械得到合理的安排和利用，减少手术物品的过量库存，保证手术物品的供应与消耗平衡，实现了科学管理。

术中护理：手术室护士依照系统自动生成的手术护理记录单中所列的内容完成各项护理操作，确保护理活动得以落实，避免遗漏。并可借助电子化信息系统完成手术操作记录和器械清点记录。通过系统参与监测患者的麻醉情况，监测中发现异常及时采取措施，并报告责任麻醉医师。通过进一步加强手术信息化水平，提高手术操作的规范性。

术后护理：手术完毕后，患者被送回各病房。麻醉科护士完成护理记录书写，手术器械的清点，对AIMS系统根据手术方案与手术记录自动生成的费用清单进行审核。查阅电子病历、评价护理程序实施的效果，总结实践经验，促进护理工作的不断改进。

4 手术室药品、设备、耗材管理系统

通过AIMS系统加强手术室设备、物流、耗材管理；通过对各种用药、麻醉方法、器材、设备等进行统计查询，实现物品、器械的有效管理；对手术器械术后清点，并实现自动与术前核对报警功能。

5 科研与科室管理系统

AIMS系统可以实现对医疗相关数据的统计、检索和管理，使科研的原始数据真实、准确。面向科研按需检索和分析的要求，可以根据术前、术中、术后记录的文字和数据、病人自然信息等内容进行精确或模糊检索，找到相关的手术信息进行分析，提高科研水平；面向教学，重现手术麻醉过程回顾：结合术前、术中、术后医疗过程的文字、数据和手术视频记录，回顾手术麻醉过程、比较分析麻醉效果等；面向科主任和护士长管理人员的流动、排班等，实现科室、麻醉医生、手术医生、护士的工作量统计，分析医护人员的工作量、收入和支出等。

AIMS系统不仅能显示患者的基本情况、术前状态和相关病史资料，还能全程自动记录术中的各种生命体征和其他临床相关数据，包括术中事件的处理干预记录。术后进行麻醉效果和事件回顾，做出麻醉总结和麻醉随访记录。

AIMS系统还能与已有的HIS、LIS、CIS等系统无缝衔接，形成完整的电子病历。这样可以建立起有关麻醉手术患者的大型数据库，极大地方便了术前病情评价、术中药物治疗效果、术后预后、麻醉方式选择和效果评价的研究，并对结果进行趋势分析。

由于AIMS系统覆盖了术前、术中、术后整个过程，通过与相关医疗仪器设备的集成；与电子病历系统的互联互通；与视频和条码识别设备的连接；实现了围手术期患者的信息自动采集和数据共享。极大地降低了医护人员的工作强度、方便了术前病历收集查询和麻醉方案的准备、提高了医疗质量和安全、支持了科研与教学。

探讨在数字化手术室建设中麻醉信息管理系统的应用、实现和加强临床实践。利用信息集成技术系统全面接入各类床旁监测设备，自动记录、处理、储存围手术期患者的信息；利用数据挖掘技术系统对采集的大量患者信息进行统计分析，并通过计算机辅助临床决策支持系统，自动对患者的信息进行评估分析，指导麻醉医生更好的进行合理安全的医疗行为；同时将医疗行为记录数字化，自动生成标准化表格，减少手工劳动量，规范优化工作流程。最终建立完整的麻醉信息管理系统，采集、存储、分析、归档各种医疗设备中患者的信息，生成各类麻醉文书。 AIMS系统可辅助麻醉医生做出合理的医疗行为。

AIMS系统以“数字化手术部”为整体理念，能与医院现有的信息系统及多种医疗设备（监护仪、麻醉机、输液泵、呼吸机等）实现无缝集成、无缝链接，充分共享各种设备资源和信息资源。系统覆盖了从提交手术申请、手术批量排班、术前访视、术中记录、术后管理的全过程。AIMS系统的投入使用，和已有的HIS、LIS、CIS等系统无缝连接，纳入了数字化医院建设的整体目标，进一步推进了数字化医院建设，提高了麻醉科医务人员工作效率和质量。因此麻醉信息管理系统的使用，对于提高麻醉质量、降低医患风险有十分重要的意义。

总之，AIMS系统是按照卫生部2002年版《医院信息系统基本功能规范》的要求，实现了《手术、麻醉管理分系统》规范中的功能要求。对麻醉科和手术室医护人员的术前准备、手术与麻醉管理、术后总结有良好的辅助作用，能明显减轻临床医护人员的劳动强度，提高工作效率，改善医疗质量，提高麻醉管理的准确性和客观性，规范标准化麻醉科和手术室医疗文书的书写，更合理的利用资源、共享资源，更好的为科研教学服务。

1 段会龙，吕旭东.医疗信息系统发展现状及趋势.中国医疗器械杂志，10<2>， 2004，02，01

2 段会龙.数字化医疗中的信息技术.中国生物医学工程进展， 2007，04，21