经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的研究进展

瞿元元 综述 戴波 审校

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科， 复旦大学上海医学院肿瘤学系， 上海200032

前列腺癌是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，由于人口老龄化、饮食结构的改变以及环境致癌等因素，我国前列腺癌的发病率有明显上升趋势［1］。前列腺穿刺活检术是目前临床上确诊前列腺癌的主要手段。早期的前列腺穿刺活检术多采用经直肠手指引导下对可疑前列腺结节进行穿刺活检，因诊断阳性率低，临床已很少应用。而经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)可获得前列腺横断面和矢状面的清晰图像，实时监测整个穿刺过程，因此自上世纪80年代以来，TRUS引导下的前列腺穿刺活检术得到了广泛应用。然而，TRUS引导下的前列腺穿刺活检术的穿刺结果受诸多因素的影响，本文就穿刺针数、前列腺体积、穿刺部位和前列腺癌基因3(prostate cancer gene 3，PCA3)等影响前列腺穿刺结果的因素以及初次穿刺结果为前列腺高级别上皮内瘤(high- grade pr ostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN)、前列腺不典型小腺泡增生(atypical small acinar prolifera tion of prostate，ASAP)是否需行再次穿刺作一综述。

1 初次穿刺

1989年，Hodge等［2］提出以TRUS引导下的系统性6点前列腺穿刺活检术诊断前列腺癌。由于该方法可明显提高前列腺癌的检出率，所以很快被多数学者接受。但相比穿刺针数更多的扩大系统穿刺法，6点法可能会导致部分前列腺癌患者被漏诊［3］。因此，近来越来越多的学者主张在初次穿刺活检时就应该增加穿刺针数即采用扩大的系统穿刺法。然而，扩大的系统穿刺法仍具有一定的局限性，增加穿刺针数固然重要，更需要合理选择穿刺部位及根据前列腺的体积大小采用个体化穿刺方案等来改善穿 刺效果。

1.1 穿刺针数

考虑到前列腺肿瘤的多灶性、肿瘤体积大小及好发部位等因素对穿刺结果的影响，多位学者对传统6点穿刺法进行改进，产生了8、10、12、13、14、18、21点等系统穿刺活检法。

尽管多数学者认为随着前列腺穿刺针数的增多，活检阳性率也增高。但是Delongchamps等［4］的研究显示，超过18点的饱和穿刺法并不能提高前列腺癌的检出率。为了寻找最佳穿刺针数及穿刺部位，Scattoni等［5］对617例患者进行24点前列腺系统穿刺，并根据直肠指诊有无异常、前列腺体积大小(≤60 cm3vs>60 cm3)及年龄(≤65岁vs>65岁)对患者进行分组，分析后发现10～16针穿刺方案可获得最佳穿刺结果。尽管该研究采取了24点饱和穿刺，但获得最佳穿刺结果的最大穿刺针数为16针。Eichler等［6］研究发现，初次穿刺时多于12点的穿刺不但未提高前列腺癌的检出率，而且多于18点的穿刺可能会引起严重并发症。

总之，采用扩大系统穿刺法可提高前列腺癌的检出率，一般初次前列腺穿刺活检采取10～18针的系统性穿刺方案。

1.2 前列腺体积

前列腺体积是影响穿刺结果的重要因素。Novara等［7］的研究表明穿刺活检的阳性率与前列腺体积呈负相关，前列腺体积是影响穿刺结果的独立因素。Ficarra等［8］对480例血清PSA值介于2.5～20 ng/mL的患者行TRUS引导下14点前列腺系统穿刺活检术，经分析后发现，对于前列腺体积＜30 cm3的患者8、10、12、14点法前列腺癌的检出率分别为57.2%、58.5%、59.1%及60.4%，但对于前列腺体积＞50 cm3的患者14点穿刺法前列腺癌的检出率仅为24.2%。因此，他们认为对于前列腺体积＜30 cm3的患者可采取8点系统穿刺方案，而对于前列腺体积＞50 cm3的患者穿刺针数应＞14点，以提高前列腺癌的检出率。

目前穿刺针数与前列腺体积之间尚未建立起确切的量化关系。为了帮助医生确定最佳穿刺针数，Jiang等［9］提出了“体积/穿刺针数比”的概念，即用前列腺的体积除以穿刺的针数，并指出该比值越低，前列腺穿刺活检的阳性率越高。该研究对1 024例患者进行穿刺活检分析，发现当体积/穿刺针数比值为2、3和4时，前列腺癌的检出率分别为59%、53%及50%，但当该比值为5和6时，前列腺癌的检出率则分别降低至42%及30%。因此他们认为体积/穿刺针数之比的最佳值为4，既可以避免过多的穿刺针数，同时又能获得较高的肿瘤检出率。

1.3 穿刺部位

除穿刺针数及前列腺体积以外，穿刺部位也是影响前列腺穿刺活检结果的重要因素。前列腺外周区是前列腺癌的好发部位，尤其是外周区的底部及尖部，因此初次穿刺活检时应增加对前列腺外周区的穿刺。尽管有部分学者认为对移行区进行穿刺可以发现该部位的肿瘤［10］，但是绝大多数研究表明，初次穿刺时移行区活检的阳性率较低，因此初诊不需要常规行移行区活检［5，11］。

2 再次穿刺

初次前列腺穿刺活检阴性的患者，再次穿刺活检时仍有一定的前列腺癌检出率。Campos-Fernandes等［12］对231例初次穿刺活检(21点系统穿刺活检)阴性，但PSA水平持续升高或病理发现前列腺上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)或ASAP的患者行再次21点系统穿刺活检，第2～4次穿刺活检的阳性率分别为18%、17%及14%。因此，对于初次穿刺活检阴性的患者还需结合年龄、直肠指诊情况、PSA值及其相关指标(如fPSA/tPSA、PSAD、PSAV)、初次穿刺病理结果(如HGPIN、ASAP)和尿PCA3值等行再次穿刺活检。

2.1 穿刺部位

穿刺部位也是影响再次穿刺结果的一个重要因素。对于高度怀疑为癌但初次穿刺活检阴性的患者，再次穿刺活检时应包 括移行区。此外，Bott等［13］研究发现，在其检出的前列腺癌中发生于前列腺尿道前部者占21%，而初次穿刺活检时易漏诊发生于该部位的肿瘤。因此，再次穿刺活检应尽可能穿刺到前列腺尿道前部。

2.2 HGPIN

PIN是指前列腺导管和腺泡上皮的异常增生，其含有结构上良性前列腺腺泡或细胞学上的非典型细胞排列成的腺管。病理分3级，其中2级和3级即为HGPIN。HGPIN是目前公认的癌前病变。前列腺穿刺活检时HGPIN的检出率约为0～24.6%，中位阳性率为4.7%［14］。尽管以往人们普遍认为对于初次穿刺活检发现HGPIN的患者应行再次穿刺。但Epstein等［14］发现随着扩大的系统性前列腺穿刺法的广泛应用，初次穿刺活检时被诊断为HGPIN的患者，再次穿刺活检时前列腺癌的检出率为22%；初次穿刺活检时被诊断为前列腺良性疾病的患者，再次穿刺时前列腺癌的检出率为15%～19%，两者非常接近。这表明初次穿刺活检发现HGPIN与再次穿刺活检检出前列腺癌之间可能无明显的相关性。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)最新指南中也指出，初次穿刺时仅有1针组织被诊断为HGPIN不再是行再次穿刺活检的指征，除非HGPIN很广泛［15］。

De Nunizio等［16］在一项大规模的前瞻性临床试验中发现初次穿刺活检时有4针或4针以上的组织被诊断为HGPIN，但又没有前列腺癌病理的患者，在再次穿刺中检出前列腺癌的风险非常高(39%)。Hou等［17］的研究也发现在多因素分析中，初次穿刺活检发现多针HGPIN与1针HGPIN的患者再次穿刺前列腺癌的检出率差异有统计学意义(P=0.041)。

可见，单纯将初诊时检出HGPIN作为指导再次穿刺的指征并不合理。目前多数学者主张对其进行“量化”，推荐对初次穿刺活检时有≥4针的组织检出HGPIN的患者需要进行再次穿刺。

2.3 ASAP

1993 年，Bostwich等［18］提出一个描述不典型腺样前列腺增生的诊断术语，称为不典型腺体或ASAP。ASAP并不是一个特定的诊断，而是许多疑似癌却又不能明确诊断为癌的不典型病变的集合，包括前列腺小叶萎缩、基底细胞非典型增生、非典型腺瘤样变(腺病)、炎性相关性不典型增生及小病灶癌等。在前列腺穿刺活检中，ASAP的检出率为0.7%～23.4%，中位阳性率为4.4%［14］。

根据2011年EAU指南，初次穿刺活检时发现ASAP是进行再次穿刺的指征［14］。初次穿刺活检时被诊断为ASAP的患者，在再次穿刺时前列腺癌的检出率非常高。Aqanovic等［19］研究发现初次穿刺活检时被诊断为ASAP、HGPIN及ASAP+HGPIN的患者，在再次穿刺时前列腺癌的检出率分别为50%、23.6%及50%。在Koca等［20］的研究中初次穿刺活检时被诊断为ASAP的患者，在再次穿刺时前列腺癌的检出率为39.2%，ASAP是再次穿刺活检时检出前列腺癌的强预测因素。因此，我们认为初次穿刺活检时被诊断为ASAP的患者，需要在3～6个月内进行再次穿刺活检，以免耽误病情。

2.4 PCA3值

PCA3是近年来发现的一种前列腺癌特异基因， 它是一种非编码RNA。PCA3的表达具有前列腺组织特异性及肿瘤特异性。Groskopf等［21］开发了用于检测直肠指检后尿液中PCA3 mRNA含量的APTIMA技术平台。Shappell等［22］运用TMA技术平台检测尿液中PCA3 mRNA含量，发现当阈值≥35时其诊断前列腺癌的灵敏度和特异度分别高于73%和80%。

对于初次穿刺活检阴性但被怀疑为癌的患者检测其PCA3值可以指导再次穿刺的实施及预测再次穿刺的结果。Aubin等［23］报道，再次穿刺时前列腺癌的检出率随着PCA3值的增高而增加。Remzi等［24］对51例初次穿刺活检阴性，但PCA3值≥20的患者随访后行再次穿刺活检前列腺癌的检出率为55%，并且再次穿刺活检阳性的患者PCA3值(50.4)显著高于活检阴性者(28.2)，差异有统计学意义(P＜0.001)。因此，Kirby等［25］主张对于初次穿刺活检阴性且PCA3值＜20的患者不必行再次穿刺，但对于PCA3值＞50的患者，因其发生前列腺癌的风险较高需要进行再次穿刺。

3 总结

前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的主要手段，目前多数学者建议初次穿刺活检时应采取10～18点的前列腺系统穿刺方案，但对于前列腺体积≥50 cm3的患者宜行14～18点穿刺，以提高前列腺癌的检出率。初次穿刺时不需要常规行移行区活检。对于初次穿刺活检阴性但怀疑为癌的患者，再次穿刺活检时需要包括移行区。此外，不应单纯将初次穿刺活检检出HGPIN 作为再次穿刺的指征，只有当患者在初次穿刺时发现≥4针的组织存在HGPIN，才应进行再次穿刺活检。对于初诊发现ASAP的患者，3～6个月内需行再次活检。初次穿刺活检阴性且PCA3值＜20的患者一般不需行再次穿刺，但对于PCA3值＞50的患者需行再次穿刺活检。

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