76例创伤性肝破裂的治疗分析

田国伟 左志明 李军 吴超

肝破裂(liver rupture)在各种腹部损伤中约占15%～20%，发病率居第三［1］，据文献报道严重或合并多个脏器损伤的肝外伤病死率可达30% ～50%［2］，临床多表现为腹痛，腹腔内出血，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重。早期诊断和救治，选择合理的治疗措施是决定治疗成败的关键。我院2001年01月至2010年11月共收治创伤性肝破裂患者76例，以探讨肝外伤的外科处理方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年01月至2011年11月共收治创伤性肝破裂76例，其中男64例，女12例;年龄13～52岁，平均岁数31.6岁。致伤原因:车祸伤62例，坠落伤 6例，击打伤 3例，锐器穿刺开放性外伤5例。入院时间为伤后20 min至30 h，平均3.8 h入院。76例中单纯肝破裂 27例;有合并伤49例，其中合并肋骨骨折21例，脾破裂7例，肾挫裂伤2例，四肢骨折10例，颅脑损伤5例，小肠系膜损伤1例，膈肌损伤1例，心脏损伤2例。9例行非手术治疗;剖腹探查术67例;术中发现肝损伤部位及程度:肝右叶膈面破裂34例，脏面破裂5例;肝左叶膈面破裂18例，脏面破裂3例;单纯尾状叶破裂7例。参照 AAST分级标准:Ⅰ级(肝实质破裂深度＜1 cm)35例，Ⅱ级(破裂深度 1～3 cm)26例，Ⅲ级(破裂深度＞3 cm)8例，Ⅳ级 (肝叶毁损25% ～75%)4例，V级(肝叶毁损＞75%)3例，Ⅵ级0例。

1.2 治疗方法 保守治疗:绝对卧床休息4～6周，止血药物，抗炎补液等治疗，密切观察病情变化，腹痛加重，生命体征不平稳者且床旁B超示腹腔积液较前明显增多者立即行手术探查，手术治疗:根据术中探查肝损伤的情况，采取一种或多种手术措施。其中肝破裂单纯缝合修补术46例，明胶海绵或大网膜填塞加缝合术11例(合并脾动脉结扎术5例)、补片填塞缝合术1例，清创性肝切除后缝合术6例、肝周填塞3例。

2 结果

共治愈73例，死亡3例，治愈率96.05%，主要死亡原因为严重合并伤，失血性休克。术中1例死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭，1例死于严重的肝脾肾破裂所致严重失血性休克，1例死于术后MOF。手术组并发症发生率为8.9%，其中术后并发切口感染者6例，胆漏2例，膈下脓肿1例，继发性出血1例，治疗后均治愈。非手术组1例并发膈下感染。l例伤后27 d发现肝脓肿并经皮肝穿刺引流治愈。

3 讨论

肝破裂患者出血迅猛，病情发展快，容易合并休克，需要临床快速、早期作出诊断，及时采取合适的治疗方法，才能做到提高治愈率和减少并发症。根据患者的外伤病史，右上腹疼痛及腹膜炎刺激症状，必要的腹腔诊断性穿刺，对肝破裂的伤情大多能正确评估。我们的经验是:①迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管联合外周浅表静脉留置针，这样可测中心静脉压决定补液量。②快速补液。③输血。④保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时行气管插管或切开术和上呼吸机。⑤预防性应用抗生素。⑥妥善处理合并伤，尽可能在肝脏手术前封闭胸部创口、血气胸行闭式引流，其他合并伤则先行简单有效的止血、包扎和外固定，肝脏手术后再酌情处理。

正确判断病情是治疗成败的重要环节。肝破裂的非手术治疗既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理，但近20年国内外大量文献证实在手术时50% ～86%的患者肝损伤已不再出血［3］。因此外伤性肝破裂实施个体化治疗才能取得最佳疗效。我们认为符合下列情况者可进行非手术治疗:①入院时神志清，能正确回答问题。②患者就诊后血液动力学稳定(收缩压在90 mm Hg以上，脉率＜100次/min)，腹部无腹膜炎体征，经过快速补液和输血后能恢复并能维持者。③B超或CT检查腹腔游离积血不超过400 ml。④反复复查血常规，观察血红蛋白下降情况。本组非手术治疗8例均符合上述条件，经保守治疗例全愈出院。如有下列情况应中转手术治疗:①腹痛和压痛加重，甚至出现腹肌紧张等进行性腹膜刺激症状者。②24 h内输血量超过25 ml/kg，血循环动力学仍不稳定者。③HCT稳定24 h后又下降至0.25，输血1 000～2 000 ml不能迅速纠正者。④反复查B超示:腹腔积血增多。

肝破裂的手术治疗以彻底止血、抢救生命、清除失活组织、减少并发症为目的，伤情不同方法各异，治疗时要遵循个体化原则。肝破裂的治疗有以下体会:①暴露充分，切口要足够大，要求能在直视下窥视全肝。我们一般选择右上腹经腹直肌切口，对肝仔细视触诊后，明确破裂的部位、形状、大小、程度及有无活动性出血，决定是否再延长切口，同时，必要时切断镰状韧带、左三角韧带及冠状韧带，托出肝脏显露破裂创面。需要指出的是在探查过程中一定要避免过分牵拉肝脏，以免加深撕裂肝上的伤口，造成更大的出血。

3.1 简单有效的手术方式是手术成功的关键。

这对重度休克或合并其他重要脏器损伤患者尤其重要。肝单纯裂伤如Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，裂伤长度＜10 cm，深度小于3 cm的浅裂伤，清除伤口边缘无生机的、失去血供的组织后以大圆针粗丝线向肝裂口水平褥式缝合，使两创缘靠拢不留死腔，此为简单迅速有效的止血方法，效果满意。29例采用本法术后无1例出现再出血。

3.2 带蒂大网膜填塞加明胶海绵或补片止血。

选用大网膜、明胶海棉填塞或补片覆盖后再行缝合，据我们观察三种方法效果确实无明显不良反应，但报道大网膜有强大的抗感染能力，大网膜与肝组织直接接触后迅速建立起丰富的血管网，可增强肝组织的血供和修复能力［4］。适用于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝损伤。清创时阻断第一肝门，在直视下去除失活肝组织，结扎肝创面上断裂的血管和胆管，彻底止血后缝合靠拢，缝合中有死腔可用明胶海绵和大网膜填塞，也可用修补无张力疝的补片覆盖缝合肝脏，以减少术中撕裂肝脏及术后继发性血肿、胆漏、感染等并发症;立通畅引流。同时治疗合并伤。置双腔引流管于肝创伤处周围引流。采用此法12例，11例治愈，1例死于合并颅脑外伤所致呼吸循环衰竭，仅1例出现胆瘘。

3.3 纱布块填塞法仍有一定的应用价值 近年来的经验表明，肝破裂严重，基成医院不能完成手术，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。

总之，创伤性肝破裂的治疗应个体化治疗。严格掌握保守适应证，当临床病情发生变化时及时果断中转开腹探查;术中根据受伤分级选择合理的手术方式;可以保证较好的临床效果。

［1］黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，14(4):195-196.

［2］陈海军.严重外伤性肝破裂的诊断及治疗.创伤外科杂志，2008，(03):128-129.

［3］黎沾良.腹部刨伤处理的进展.中华创伤杂志，2003，19:133-134.

［4］高柏树，段兆奎，等.带蒂大网膜脓腔填塞治疗细菌性肝脓肿30例报告.天津医药，2000，(06):96-97.