手术治疗老年腰椎间盘突出并椎管狭窄临床观察

李松峰

腰椎间盘突出并椎管狭窄症多见于中老年人，是老年人腰腿痛的主要原因之一，发生率约占37%[1]。本病病程较长，发病较为隐匿，发展缓慢，腰腿痛症状明显，多呈持续性，既有腰椎侧凸又有间歇性跛行，腰部后伸、弯腰均受限，对患者工作、生活等造成严重影响。本文回顾分析2008～2010年本院收治的47例老年性腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008～2010年收治经腰椎X光片、CT或MRI检查确诊的腰椎间盘突出并椎管狭窄症老年患者47例，其中男27例，女20例;年龄61～78岁，平均67.3岁;病程最短8个月，最长23年，平均4.5年。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛，向后伸腰时疼痛加重。40例下肢麻木、乏力及间歇性跛行，43例直腿抬高试验15°～40°，加强试验(+)，膝反射减弱28例，伸长肌肌力0～Ⅳ级，感觉及痛觉减退45例。合并高血压病者14例，糖尿病者9例。

1.2 影像学检查 ①X线片:正位片见腰椎侧弯34例，部分椎间隙不等宽;侧位片见椎间孔前后径变小44例，小关节肥大33例，椎体前后缘均有不同程度骨质增生。②CT检查:均行L2-S1平扫，椎管矢状径小于11 mm39例，11～12 mrn8例。椎管狭窄及椎间盘突出部位中，L4，523例，L5Sl16例;L4-5、L5Sl7例，L2-41例。③腰椎MRI:13例并行MRI，多有椎管矢状径变小，椎间盘突出，黄韧带肥厚。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。全椎板切除入路，根管狭窄、侧隐窝狭窄或根性症状明显者切除椎板后彻底清除增生肥厚的黄韧带，关节囊，关节突内侧1/3。对侧隐窝及神经根管进行减压直至神经根有3～5 mm移动度，探查椎管前壁，切除脱出的髓核组织并彻底刮出椎间隙内残余髓核组织，神经根有压迫者可用斜口咬骨钳及刮匙扩大侧隐窝下部及神经根出口，使神经根完全松弛。马尾症状严重者可祛除棘突基底内板一部分，对正常的硬膜外脂肪予以保留，对外露的硬脊膜用脂肪片覆盖以减少粘连。双侧狭窄或多间隙病变者行双侧或多节段定点开窗。椎管内彻底止血，生理盐水冲洗后置T管负压引流，分层缝合切口。术后应用抗生素并早期行直腿抬高等功能锻炼。

1.4 疗效判定标准 ①优:术后脊髓、神经根受压症状消失，双下肢行走自如，大小便正常。②良:术后可自由行走，腿痛消失，小腿麻木酸胀不明显，但腰部有僵硬不适感且劳累，久坐后明显。③可:术后腰腿疼痛减轻，但下肢遗留有片状麻木感，肌萎缩无明显改善，生活可自理，但大小便仍有异常。④差:术后无改善甚至加重[2]。

2 结果

本组47例患者术后3 d拔除引流管，2周拆线，术后切口均一期愈合，无感染及神经意外损伤等并发症发生，3周后在腰围保护下下床活动。术后随访6个月至6年，平均3.5年。其中，优28例，占59.57%;良15例，占31.92%;可3例，占6.38%;差1例，占2.13%。优良率91.49%。

3 讨论

腰椎间盘突出并椎管狭窄主要是由于扭伤、负重和椎间盘退行性变引起椎间盘纤维环破裂，髓核突出到椎管或椎间孔内而引起神经根受压，化学性刺激产生水肿、充血及炎症反应，导致腰腿痛[1]。根据老年患者解剖病理特点，手术治疗应综合治疗椎管狭窄症，必须进行椎板减压，扩大侧隐窝及神经根管，使神经根得到充分有效减压[3]。术前认真阅读判断X线片、CT、MRI与椎管造影等影像学资料对腰椎管狭窄症的手术治疗选择有重要的指导意义[4]。X线片可表现脊椎间隙狭窄，腰椎侧弯，椎间小关节增生或椎体后缘骨赘增生;CT扫描可清楚显示椎管及其周围结构的关系，如侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等，对鉴别小关节骨质增生或髓核突出致椎间孔狭窄有独到之处，优于脊髓造影。

对于腰椎管狭窄症的手术治疗，为在减压过程中保持脊柱的稳定性，临床多采用潜行开窗，半椎板切除减压等方法[5]。为确保手术治疗取得良好的长期疗效，选择手术时应一是减压要彻底，二是尽可能保持脊柱的稳定性，减压过程中注意椎管及神经根的致压物，特别是椎间盘组织要清除干净，侧隐窝狭窄者要予以扩大，扩大椎管使神经根得到彻底松解，为神经恢复创造有利条件[3]。椎板开窗椎管潜行扩大术既可解除病理致狭窄因素，又能最大限度地保留脊柱后部结构，维持脊柱后柱稳定，减少粘连[5]。减压松解过程中，在扩大侧隐窝需咬除关节突时尽可能咬除内侧1/3，保留其外侧的2/3以减少因手术损伤造成脊柱不稳定的可能，神经根的松解以活动度为0.8～1 cm范围为宜，并切除或凿除椎体的缘突出致压物。术后伤口彻底止血后用大量生理盐水冲洗，留置负压引流并确保引流管通畅，以免伤口内积血引起感染或粘连。总之，只要手术适应证把握准确、“责任节段”、“责任区”判断明确，均可获得较好的疗效。

[1]刘俊，谭远超，李英涛，等.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗．中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6):340-344．

[2]马高峰.腰椎间盘突出症并椎管狭窄症的手术治疗．中国实用医药，2009，4(22):90．

[3]Gelalis I D，Stafilas K S，Korompilias A V，et al.Decompressire surgery for degenerative Lumbar spinal stenosis:Long-term results．Int Orthop，2006，30(3):59-63．

[4]付敦凯.椎板间开窗减压术治疗腰椎管狭窄症．医学创新研究，2007，8(4):23．

[5]姜传兵.椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症．中国实用医药，2010，5(21):67-68．