急性胆囊炎腹腔镜手术62例临床分析

李志春 苗绪学

腹腔镜胆囊切除术因创伤小、痛苦少、恢复快而成为治疗胆囊良性疾患的首选方法，受到广大患者青睐［1］。以往急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证［2］，如今随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，此界限逐步被放宽。我科2008年4月至2010年4月急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急性胆囊炎患者62例，男22例，女40例。年龄14～87岁，平均52岁。合并糖尿病7例，高血压11例。本组以右上腹疼痛，恶心呕吐，低热，局部腹膜炎体征而入院。主诉腹痛31例;恶心呕吐24例;低热19例;局限性腹膜炎27例。B超均提示胆囊呈急性炎症改变，其中提示颈部结石嵌顿25例，胆囊壁厚＞6 mm呈“双边征”41例。发病至手术时间24 h内者17例;24～72 h者34例，72 h以外11例。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，取头高脚低位，常规四孔法。闭合法建立人工气腹，压力为12～14 mm Hg。于脐上缘穿刺10 mmtrocar，置入腹腔镜，首先探查腹腔。胆囊壁与大网膜的条索状粘连可电凝切断，片状或包裹状粘连可将其撕脱。紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底，将胆囊底提起，如胆囊张力大或壁厚不宜夹持者，可在胆囊底前内侧用电凝钩戳一小孔，吸尽胆汁减压，或用无损伤弹簧钳抓持。自底部逐步向颈部游离粘连，将嵌顿于胆囊颈部的结石松动并还纳于胆囊内。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，强行分离会造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的胆囊壁充分电凝烧灼，行胆囊大部切除术。术毕用替硝唑冲洗腹腔，并常规于温氏孔处放置引流管，术后观察无胆汁及血性渗液后即可拔除。

2 结果

45例完成LC，17例中转开腹，全组无胆漏及肝外胆管损伤等并发症，无死亡病例。手术时间35～125 rain，平均85 min。

3 讨论

AC早期局部炎症不严重，体温和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手术难度大。对于持续发作24-72 h行LC术可望获得90% 以上的成功率，若病程超过72 h，一般只行传统开腹胆囊切除术。若发病不超过7 d的患者，胆囊周围所形成的黏连，仍较易分开，清楚显露Calot三角，仍可行Lc术。

AC行LC成功的关键是正确处理Calot三角。Calot三角炎症水肿、粘连，先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，勿急于游离胆囊管，上钛夹时应放松胆囊管，避免过度牵拉损伤胆总管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹。当Calot三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合。以逆行游离为主，胆囊游离后将其提起，向上牵扯以便显露出胆囊管。

中转开腹的时机切勿片面追求Lc成功率而勉强镜下操作，对于下列情况，应果断中转开腹手术，以确保患者安全、降低并发症发生率［3］:①胆囊三角致密黏连，解剖关系混乱，造成分离困难时。②难以控制的大出血和严重的胆囊床渗血。③胆囊与周围广泛黏连，松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤。④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤。⑤无法确认的异常解剖关系。⑥发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理。本组34例中转开腹，虽然患者一时难以接受。但避免了严重并发症的发生，术后均恢复满意。

总之，对于急性胆囊炎只要掌握好手术时机，合理选择患者，术中认真仔细的操作，遇有难以控制的出血、Calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时果断中转开腹，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且可降低并发症和副损伤发生率。

［1］Lujian JA，Parrilla P，Robles R，et al.Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecysteetomy in the treatment of acute cholecystitis:a prospective study.Arch Surg，1998，133(2):173-175.

［2］黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994:89.

［3］江斌.急性坏疽性胆囊炎69例的腹腔镜治疗.中华普通外科杂志，2007，22(6):413.