32例腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿的诊治体会

尹铁林 王富强 杨晓龙

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男14例，女18例，年龄36～76(平均48.6)岁。术前均经超声检查证实胆囊结石，无胆总管扩张，其中28例发现有胆囊管结石，另4例CT及内镜逆行胰胆管造影(EPCP)证实有胆囊管结石。术前检查无黄疸，无转氨酶升高，不伴有严重心、肺、脑疾患。术中均见胆囊管扩张，其中直径0.4～0.7 cm者20例;0.8～1.0 cm折12例。

1.2 手术方法 常规气管插管全麻，建立CO2气腹。术中对肿大且张力高的胆囊先行减压，放出部分胆汁，然后仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，根据术中情况采取多种方法处理:①对胆囊管部结石嵌顿，距胆总管有一定距离(约0.5～1.5 cm)，且胆囊管轻度扩张的12例，按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管。②对胆囊管结石嵌顿，距胆总管较近(约小于0.5 cm)的16例，在尝试将结石推入胆囊壶腹失败后，将胆囊颈，管纵行剖开，取出结石置于预先留置的标本袋中;胆囊管用大号钛夹夹闭，如胆囊管扩张明显则用圈套器结扎，或用钛夹阶梯施夹，或用丝线缝扎闭合胆囊管。③4例胆囊炎症明显，胆囊管根部坏疽、三管关系不确且、术中渗血较多。及时中转开腹手术。适当放置腹腔引流管引流。本组置管引流14例，分别于术后第2，3天在确定无引流液及胆漏后拔除。

2 结果

本组28例行常规LC或腹腔镜胆囊管刨开取石+LC，4例行OC手术。手术时间为40～120 min，平均60 min。无发生胆漏，胆汁性腹膜炎，胆管损伤等严重并发症。术后住院3～5 d，平均3.8 d。随访3个月至2年无1例出现胆管狭窄。

3 讨论

LC已经成为胆囊良性疾患的首选治疗方法［1］。文献报道［2-5］，胆囊管末端炎性病变是LC术中即刻中转剖腹的重要原因之一，也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石胆囊切除术后残留病变等的重要原因。对于如何降低其并发症发生率及中转开腹手术率，笔者有如下体会。

3.1 术前充分估计处理胆囊管嵌顿结石的难度 LC中常规用1～2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端即可，但当胆囊管嵌顿结石时处理有一定困难。这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数:①术前常规做B超，肝功能检查，询问有无黄疸史，必要时做ERCP检查，以确定胆囊管原发性结石及排除胆管结石所至的梗阻性黄疸。本组28例经B超检查证实为胆囊管结石并嵌顿，4例经CT及ERCP证实为胆囊管结石。超声图像特征为:①胆囊颈部结石嵌顿。②胆囊管开口上方的肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张。③胆总管直径大小正常。②术前认真阅读B超对胆囊大小和胆总管有无扩张的描述，术中根据胆囊是否肿大和Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张以进一步判断胆囊管的粗细。本组术前，术中发现胆囊管直径0.4～0.7 cm者20例，0.8～1.0 cm者12例。③胆囊管结石嵌顿，胆汁排除受阻，胆囊炎症明显，胆囊壁增厚，这种情况可伴有胆囊管增粗。

3.2 正确暴露胆囊及Calot三角，并准确辨认胆囊管结石及其位置 正确暴露胆囊及Calot三角是LC手术成功的关键，也是减少并发症的关键。在分离三角区时最好先从胆囊壶腹部开始分离出胆囊管及胆囊动脉。坚持以结扎胆囊动脉为先的原则，充分扩大胆囊三角。在处理炎症致密的Calot三角时，可逆行分离;应耐心仔细剥离胆囊管，胆总管及胆囊管汇入处;再分离胆囊三角，剥离胆囊管;然后再辨别胆囊管是否有结石嵌顿，并辨别胆总管内有无结石;最后根据胆囊管结石的位置采用不同方法夹闭胆囊管。如胆囊管嵌顿结石距胆总管汇入处小于0.5 cm，则顺次剖开取石、造影、夹闭胆囊管残端并切除胆囊;如距离在0.5～1.5 cm则顺次造影、夹闭胆囊管近心端、剖开取石、切除胆囊。

3.3 预防胆总管损伤及肝管损伤 胆总管损伤是LC手术的严重并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术(OC)。文献［2］报告，LC所至胆管损伤的发生率徘徊在0.3%左右，将胆总管误认为胆囊管是造成胆总管损伤的主要原因［3］。胆囊大小形态随炎症情况而改变，在Calot三角炎症水肿时，分离胆囊管必须沿着胆囊壶腹方向向胆总管纵行分离，在确定“三管-壶腹”(胆囊管，胆总管，肝总管，胆囊壶腹)的关系后再结扎或夹闭胆囊管。此外要注重胆囊管汇入右肝管的少数解剖变异，以免损伤右肝管。如Calot三角呈致密粘连或冰冻粘连，而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时，中转开腹手术不失为一种预防损伤的积极措施。

3.4 术后腹腔置管引流 据文献［5］报告，LC手术后放置引流可减少术后发热的时间和程度并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高LC手术的安全性。本组患者在腹腔镜下行胆囊管剖开取石后常伴有局部的胆汁污染，尽管术中盐水冲洗干净，仍建议术毕时留置腹腔引流管引流，以减少术后并发症，并可及早发现胆漏。

［1］胡三元.腹腔镜临床诊治技术.济南:山东科学技术出版社，2002:72-73.

［2］刘永雄.“小手术”，大学问-谈做好胆囊切除术.中国普通外科杂志，2002，11(10):577.

［3］陈雨，高瑞冈.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹手术临床分析(附236例报告).中国内镜杂志，2003，9(1):46-48.

［4］石景森.努力提高胆囊残留病变的防治水平.中华肝胆外科杂志，2002，8(6):451-452.

［5］张震波.腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值.中国实用外科杂志，2001，21(2):112.