血液灌流联合血液透析救治百草枯中毒体会

孟宪英 王洪波 蔡丽娟

百草枯又名克无踪，俗名“一扫光”，是一种应用广泛，毒性较高的农业除草剂。中毒后主要损害肺和肾脏，表现为急性肺泡炎，急性呼吸窘迫综合征，迅速发展的肺间质纤维化、肾小管坏死、多器官功能衰竭，病死率极高。我院2000～2009年间收治102例百草枯中毒患者，经综合治疗加血液灌流及血液透析后，死亡62例，存活40例。现将一些临床救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 百草枯中毒患者102例，依据有无进行血液灌流治疗分为治疗组和对照组治疗组52例，男22例，女30例，年龄12～61岁，对照组50例，男20例，女30例。94例因情绪激动而自服20%的百草枯浓缩液，8例误服;服药量5～100 ml;其中5～10 ml 30例，11～20 ml 26例，21～30 ml 24例，31～40 ml 30例，100 ml 2例;发病至我院就诊时间5 h至12 d。

1.2 症状和体征 所有百草枯中毒患者均以腹痛、恶心、呕吐等消化道症状为首发症状，表现为唇、舌、咽喉部灼痛，恶心、呕吐深绿色液体，上腹部隐痛，头晕。中毒1～2 d后，出现吞咽困难、进食受限64例;口咽喉部黏膜溃烂、声音嘶哑、胸骨后灼痛76例;心悸、胸闷、气短24例;咯血4例。2～5 d，少尿或无尿18例;皮肤黏膜黄染30例。3～7 d出现呼吸困难18例;呕吐咖啡样或排柏油样便16例;血压下降6例;心律失常6例;意识障碍、烦躁不安14例。2例中毒当天即出现烦躁不安、昏迷。期中40例出现多器官功能衰竭。

1.3 辅助检查 白细胞升高38例，范围(7.7～74.7)×109，尿检异常18例(出现蛋白和管型);肾功能异常46例(血肌酐119 ～773 μmol，血尿素氮 8.2 ～34.6 mmol/L);肝功能异常38例(总胆红素40.6～410 μmol/L，天冬氨酸转氨酶62～524 U/L);凝血机制异常14例;电解质紊乱(高钾或低钾、低钠)16例;心肌酶异常24例;胸片表现异常54例，中毒1～5 d多表现为肺纹理增多，其中出现肺水肿征象12例，以后随病情进展呈间质性肺炎改变(肺纹理模糊，毛玻璃样改变);心电图显示S-T段下移32例。

1.4 治疗方法 所有患者来我院前均已在当地医院洗胃。导泻，16例来我院前因肾功能衰竭曾在当地行血液透析。中毒时间短者，到我院后用白陶土再次洗胃，然后主要应用大剂量激素【地塞米松10 mg或甲泼尼龙(甲级强的松龙)80 mg，每8 h1次静脉注射】。维生素C、还原型谷胱甘肽、环磷酰胺等药物治疗。氧分压＜40 mm Hg或出现ARDS时采用＞21%浓度氧吸入或呼吸末正压给氧。治疗组在以上治疗基础上加用血液灌流联合血液透析治疗，应用HA330丽珠树脂型灌流器串联F60透析器行充分血液灌流及血液透析，术中应用肝素抗凝，采用中心静脉穿刺或动脉、静脉穿刺，血流量150～200 ml/min，灌流时间2～2.5 h，每天或隔天1次。重复治疗2～7次。

2 结果

治疗组抢救成功率57.7%(30/52)比对照组20.0%(10/50)高;两组服药＜20 ml者比＞20 ml者抢救成功率高;中毒距就诊时间越短，抢救成功率越高;但服药量与发生MOF有关，服药量越大，发生MOF的比例越高，病死率也越高，40例出现MOF患者全部死亡(治疗组22例，对照组18例)，但治疗组存活时间比对照组明显延长。

3 讨论

由于百草枯应用广泛，近几年百草枯中毒有明显增加趋势，中毒机制尚不完全清楚。肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺损伤最为突出，可引起急性肺泡炎、肺水肿、肺间质纤维化等，肺纤维化多在中毒后5～9 d内发生，2～3周达高峰［1］，这个阶段是百草枯中毒患者死亡的高峰期，另外胃、肾脏肝脏及心脏也是主要受损的器官。多次试验证实，血液透析和血液灌流从血液中去除百草枯有肯定疗效，血液灌流的清除能力使血液透析的5～7倍。血液灌流器中的树脂能与血浆蛋白竞争吸附毒物，从而有效快速清除毒物。因此，在中毒后2～10 h进行血液灌流，可把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来［2］。

本组资料中提示患者的生存机会取决于服药量和就诊时间早晚［3］，治疗组对照组不同服药量与不同就诊时间抢救成功率比较差异均有统计学意义，说明服药量越少，抢救越及时，尽快洗胃、导泻、血液净化，尽量阻止和减少百草枯吸收入血，存活率越高。

治疗组与对照组比较，死亡原因主要是MOF，本组40例全部死亡。有人认为早期血液灌流干预，与组织细胞对毒物的摄取和蓄积有重要意义，一旦发生MOF则作用较差［4］。发生MOF后，病情呈进行性加重，其中ARDS是死亡的主要原因。而肺间质纤维化是引起ARDS的主要原因。目前，再无特效治疗的情况下，减少毒物吸收和排除毒物应争分夺秒，故早期血液灌流对急性百草枯中毒是一种有效、积极、经济、安全的治疗方法，基层有条件者应尽早反复血液净化，同时早期应用大剂量肾上腺皮质激素及抗氧化损伤的措施，防止肺纤维化，其中谷胱甘肽、大剂量维生素C等抗氧化作用已得到公认，注意保护肝肾功能。肾上腺皮质激素有稳定细胞膜、对抗脂质过氧化、抗炎和非特异性免疫抑制作用，能有效清除肺间质水肿和预防肺纤维化，早起大剂量肾上腺皮质激素可能对中、重度百草枯有效［2］，可提高生存率。

［1］张怀中，徐建华，舒苏湘.血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒21例临床观察.徐州医学院学报，2005，25(6):528-530.

［2］孙晓莉，易梦秋，王海峰.血液灌流治疗急性百草枯中毒的疗效观察.中国工业医学杂志，2006，19(3):153-154.

［3］施荣南，郑文进，黄瑞河，等.百草枯中毒67例回顾分析.中外健康文摘:医药月刊，2006，9(3):29-31.

［4］王素德，丁超，胡晓华，等.血液灌流救治急性百草枯中毒的临床观察.中华内科杂志，2004，43(7):537-538.