经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术(附32例报告)

曹 成 赵宝波

(北京军区总医院263临床部 解放军第263医院外一科，北京 101149)

随着腹腔镜技术的发展，经腹腔镜精索静脉高位结扎术已能完全取代开放手术。该手术常规需三孔:脐上(或下)、脐髂连线中点及脐耻骨结节中点，双侧为四孔。2010年7月～2011年3月，我院开展经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术治疗原发性精索静脉曲张32例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，年龄19～28岁，平均22岁。左侧28例，双侧4例。27例有阴囊坠胀不适，影响平日训练及生活，彩超检查提示精索静脉曲张Ⅱ～Ⅲ度，直径2～3 mm;5例因不孕行彩超检查，提示精索静脉曲张I度，直径1.8～2 mm。

病例选择标准:原发性精索静脉曲张，无腹部手术、腹膜炎、胰腺炎等病史，体重指数正常。

1.2 方法

采用桐庐时空侯医星器械有限公司线轴形单孔腹腔镜专用通道(内有4孔)和“Z”形操作器械。

硬膜外麻醉，仰卧位，头低脚高30°，左高右低25°(双侧者在完成左侧后改右高左低25°)。提起脐部沿身体长轴方向切开长约2 cm入腹，沿切口置入线轴形单孔腹腔镜专用通道，通道内置入2个5 mm trocar，1 个 10 mm trocar。CO2气腹压力 8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入普通10 mm腹腔镜及“Z”形操作器械，于内环上方约2 cm处提起精索表面腹膜并剪开，沿精索上下游离1～2 cm，以2个5 mm Hem-o-lok夹闭曲张的精索静脉，结扎夹之间距离1～2 cm。以腹膜覆盖结扎处，查无出血及其他异常，放出气体，退出穿刺套管，2-0可吸收线缝合腹膜及脐部皮肤，无菌棉球放入脐部，表面无菌敷料覆盖。

2 结果

32例手术均获成功。手术时间单侧28例15～25 min，双侧4例20～35 min，平均20 min。住院时间2～5 d，平均3 d。最初2例因缝合技术导致脐部轻度外翻，余30例均正常。4例失访，28例随访2～6个月，平均3个月，静脉曲张均无复发，无明显脐外翻、脐疝、肠粘连、睾丸萎缩等相关并发症。1例术后2周双侧睾丸鞘膜积液，行双侧睾丸鞘膜切除术治愈。

3 讨论

原发性精索静脉曲张患病率为10% ～15%，多见于青壮年［1］，多数患者需手术治疗。以往此病均以开放手术行精索内静脉高位结扎，创伤相对较大。自30年前腹腔镜手术问世以来，国内外许多医院相继开展了腹腔镜下精索内静脉高位结扎，创伤小，疗效确切，术后复发少［2］。初期多数医院均采用三(四)孔法手术，随着操作技术不断提高，人们更加注重微创，努力减少进入通道，因此二孔法、针式腹腔镜等相继出现，近期又有经自然腔道内镜手术(NOTES)相继报道［3］。我院在三孔法精索静脉高位结扎手术的基础上开展了经脐单孔腹腔镜(TUES)精索静脉高位结扎术，并取得了良好的治疗效果。

本术式操作难度相对较大，我们在实际手术中总结出以下几方面经验:①病例选择:同精索静脉高位结扎术适应证，但有腹部手术史、原发(继发)腹膜炎、胰腺炎等可以引起腹腔粘连的疾病，过于肥胖或瘦小等情况的患者不适宜行单孔腹腔镜手术。②脐部腹腔通道建立:消毒要彻底;切口要平行于身体长轴方向，长度以2 cm为宜，切开皮肤后需适度游离皮下，切开腹膜时注意不要损伤肠管。③放入专用通道:大弯钳与通道的角度以30°为宜，弯面指向通道长轴;放置前用碘伏涂抹通道增加润滑。可使用10 mm普通腹腔镜，也可使用5 mm腹腔镜，但后者视野小，影响操作。④置入器械:先将器械头部摆放到位，再从体外调整手柄;因腹腔镜和手术操作器械为同一方向、同一通道，因此要求术者与助手要配合默契。⑤结扎精索静脉:切开精索表面腹膜时需选择表面无血管处，减少渗血;分离精索静脉时如发生精索动脉出血，要果断行精索集束结扎，即使结扎了动脉亦不会影响睾丸功能，不可盲目止血分离，以免造成更大损伤;两个结扎夹之间距离以1～2 cm为宜，以防术后再通;手术结束后需认真检查止血。⑥关闭腹腔:以可吸收线连续缝合腹膜关闭腹腔，如有条件可于腹腔内喷洒透明质酸钠。⑦缝合皮下时切口中间部位切记与深层组织缝合在一起，这是确保术后脐部皮肤不外翻的关键。⑧皮内或间断缝合皮肤后，脐部置无菌棉球，表面以3M严密膜贴敷，以5 ml注射器皮肤潜行穿入脐部无菌棉球部，抽出空气，使切口部位保持真空状态，减少切口污染，有利于切口愈合。

经临床应用，我们认为经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术更加微创，术后腹部无可视瘢痕，更容易被患者接受。虽然手术操作难度较大，但经特殊训练掌握技巧后便能熟练操作，值得推广［4］。

1 Jarow JP.Effects of varicocele on male fertility.Hum Reprod Update，2001，7(1):59 －64.

2 Michael C，Albaha B，Randall B，et al.Laparoscopic varicocele ligation:Arethereadvantagescompared with themicroscopic subinguinal approach?Pediatric Urology，2004，64(2):357 －361.

3 Pfluke JM，Parker M，Stauffer JA，et al.Laparoscopic surgery performed through a single incision:a systematic review of the current literature.J Am Coll Surg.2011，212(1):113 －8.

4 简百录，邓小枫，白翎等.腹腔镜治疗精索静脉曲张235例.中国微创外科杂志.2005，5(3):230 －231.