警惕腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石的遗漏

胡晋太 蔡晚霞

(川北医学院第二附属医院 四川绵阳404医院肝胆外科，绵阳 621000)

随着LC在我国各级医院的逐步开展，LC术后胆总管残留结石的报道逐渐增多，已成为困扰腹腔镜外科医师的问题之一。我院2004年9月～2011年4月收治LC术后胆总管残留结石12例，经治疗后全部治愈出院。本文就LC术后胆总管结石遗漏的发生原因进行分析，为同道警惕LC术后胆总管结石的漏诊提供参考和借鉴。

1 临床资料

本组12例，男3例，女9例。年龄26～70岁，平均45岁。在外院行LC 6例，在本院行LC 6例。急诊LC 2例，择期手术10例。胆总管残留结石距LC时间4 d～2年，其中＜1个月4例，1～3个月6例，4～12个月1例，＞1年1例。12例术后反复发生腹痛，其中5例出现寒战、发热(38.9～39.0℃);10例伴有肝功能指标异常，TBIL 25～86 μmol/L(我院正常值范围:1.7 ～21 μmol/L)、ALT 85 ～265 U/L(我院正常值范围:10～50 U/L)、AST 96～289 U/L(我院正常值范围:10～50 U/L)、ALP 186～350 U/L(我院正常值范围:53～128 U/L)、GGT 86～148 U/L(我院正常值范围:＜49 U/L)。超声检查10例阴性，2例发现胆总管扩张(直径分别为 0.8、1.0 cm)，胆总管结石各 1 枚，直径分别为 0.5、0.8 cm;8例内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)示胆总管结石1～2枚，直径0.3～0.5 cm;2例行磁共振胰胆管成像(magnetic retrograde cholangiopancreatography，MRCP)示胆总管结石分别为 1、2 枚，直径 0.3、0.5 cm。8例经ERCP及十二指肠乳头括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy，EST)，2 例行腹腔镜胆总管探查取石、T管引流，2例行开腹胆总管切开取石、T管引流。7例取出结石1枚，5例2枚;结石直径0.3～0.5 cm。术后1～10个月复查 B超、肝功能(TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT)均无异常，也无腹痛、发热、黄疸等症状。

2 讨论

胆囊结石的诊断并不困难，但有13.3%的胆囊结石病人同时合并有胆总管结石［1］，有12.5%的胆总管结石在临床上并没有胆总管结石的表现［2］。LC术后胆总管内结石残留可引起患者术后发生胆管炎、阻塞性黄疽，甚至引发胰腺炎，给患者带来身体上和精神上极大的痛苦和折磨，而再次手术又给患者造成新的创伤和经济上负担，甚至引发医患纠纷。

2.1 LC术前必要的检查是发现胆总管结石的前提

超声检查具有无痛苦、无创伤、操作方法简便、能多次重复检查、价廉等优点，是诊断胆囊结石、胆总管结石的首选方法。超声检查对胆囊结石的诊断准确率达95%左右，但胆总管下段，尤其是十二指肠后段和壶腹段，因受胃肠道气体的干扰使检查准确率降低，有时不能清楚显示结石，造成胆总管中下段结石的漏诊。医师往往满足超声诊断而忽略其他检查，是造成胆总管结石残留的主要原因。内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)由于探头是在十二指肠内进行扫描，不受胃肠内气体、骨骼等的干扰影响，可以十分清晰地探扫胆总管全程。Tse等［3］报道 EUS诊断胆总管结石敏感性为 0.94(95%CI:0.93 ～ 0.96)，特异性为 0.95(95%CI:0.94～0.96)，可以有效地避免LC术后胆总管残余结石。因EUS可分辨出微小结石，在微小结石的诊断方面优于ERCP及MRCP［4］，但EUS需要特殊设备，尚未普及应用。ERCP、MRCP可提高无症状胆总管结石检出率，降低LC后胆总管残余结石的发生率。ERCP则是最直观、最准确的诊断方法，对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为92%和97%［5］，一旦明确有胆管残留结石，可即刻行 EST取石，但ERCP有一定并发症，作为LC术前常规检查，会给多数患者带来不必要的痛苦，还需要较高的医疗费用，病人不易接受。MRCP是一项非创伤性技术，采用MR水成像技术，不需要造影剂，能高清晰显示胆道结构，对胆总管结石的诊断价值已得到认可［6］，诊断胆总管结石的准确率为99.8%，是目前诊断胆总管结石较好的方法［7］，但由于MRCP费用昂贵，目前尚不能普及应用。胆总管结石还会引起胆道梗阻和肝功能损害，医师应该重视LC术前的肝功能检查结果，TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT 的异常对胆总管结石均有较好的诊断价值，尤其当GGT值超过90 U/L时，存在胆总管结石几率较高［8］。因此，胆囊结石患者若有黄疸史、胆源性胰腺炎病史，B超提示胆总管扩张及肝功能异常等危险因素，则应高度怀疑胆总管结石。对高度怀疑有胆总管结石的病人术前行ERCP或MRCP检查是必要的。伴有胆总管结石的胆囊结石患者常常不具备胆总管结石危险因素，医师往往满足于超声检查发现的胆囊结石诊断而忽视了有一部分胆囊结石患者合并胆总管结石，放弃进一步的检查，是造成胆总管结石漏诊的主要原因。

2.2 术中规范性操作是预防术后胆总管残留结石的重要手段

LC术中医师不规范性操作可将胆囊内或胆囊管内的结石挤入胆总管，造成LC术后胆总管结石残留。LC术中首先观察胆总管是否增粗;胆囊管切断前避免过度挤压胆囊，尤其是胆囊多发结石且结石直径＜0.5 cm者，术中应仔细轻柔操作，张力过高的胆囊可先行胆囊减压，防止在分离胆囊时胆囊内细小结石被挤入胆总管;在分离胆囊管时，应使用“左弯”由胆管侧向胆囊侧挤压胆囊管，一可了解胆囊管内有无结石，二可将胆囊管内结石挤入胆囊内，防止胆囊管内结石被挤入胆总管内，形成残留结石。

2.3 术中对胆总管的检查是预防术后胆总管结石残留最重要的也是最后措施

LC术中医师不能直接触摸胆总管了解有无结石存在，对胆总管内有无结石完全依赖术前检查，而术中对胆总管的检查是必要的。术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)可清晰显示肝内外胆道系统及结石，准确率超过90%，但要注意细小结石易被造影剂遮盖。腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography，LUS)是20世纪 90年代发展起来的新型术中超声检查，它克服了在腹腔镜操作过程中术者触觉反馈减弱或丧失的问题，在腹腔镜肝胆手术中的作用尤为显著。LUS的应用很容易测量出胆总管的直径以及胆总管内是否存在结石，诊断胆总管结石的敏感性为82.5%，特异性为98.1%，准确性为 91.4%［9］，但目前尚不能普及应用。腹腔镜下胆道镜检查是一种可靠的方法，可准确发现胆道系统内结石，并可即刻行腹腔镜胆总管探查取石，杜绝术后胆总管残留结石的发生。超细胆道镜可经胆囊管发现胆总管内结石并取出结石，避免切开胆总管和放置T管，具有很好的临床价值［10］。

总之，手术医生应高度重视部分胆囊结石可能合并胆总管结石，虽然有部分胆总管结石在临床上并不伴有胆总管结石危险因素，很容易被遗漏，但在术前对胆囊结石病人进行必要的检查以及术中规范性操作和对胆总管进一步的检查，是避免LC术后胆总管结石残留发生的关键。

1 陈流华，郑朝旭，谭 敏，等.内镜超声检查在腹腔镜胆囊切除术前的价值.中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(1):50－52.

2 Tanaka M，Sada M，Eguchi T，et al.Comparison of routine and selective endoscopic retrograde cholangiography before cholecystectomy.World J Surg，1996，20(3):267 －270.

3 Tse F，Liu L.EUS:a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis.Gastrointest Endosc，2008，67(2):235 －244.

4 单 晶，史 维，孙晓滨.内镜超声在肝胆疾病诊治中的研究进展.四川医学，2010，3l(2):261 －263.

5 刘 信，苗欣欣.ERCP诊治胆总管结石.中国医疗前沿，2010，11(5):9－11.

6 陈文群，保红平.MRCP在LC前应用的价值.肝胆外科杂志，2009，17(2):126 －127.

7 卢杏生，徐 勇.磁共振胆胰管成像对胆囊结石术前的应用价值.实用临床医药杂志，2010，14(13):124 －125.

8 罗金兰.肝功能指标对胆囊结石合并隐性胆总管结石的诊断价值.中国现代医药杂志，2010，11(12):115 －116.

9 张智明，王祥林，钟 勇，等.术中胆道造影联合腹腔镜超声诊断胆道结石的临床价值.中国内镜杂志，2007，13(3):273－276.

10 余昌中，于聪慧，柰 超，等.腹腔镜术中超细胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石22例报告.中国微创外科杂志，2010，10(5):451－452.