全电视胸腔镜下肺叶切除术156例报告

叶仕新 徐 驰 刘道明 庄聪文 程先进 杨胜生 曾志勇

(南京军区福州总医院心胸外科，福州 350025)

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已广泛应用于胸外科各种领域，并发挥出重要作用［1］。由于全电视胸腔镜下肺叶切除对手术设备要求较高，手术要领较难把握，直至近几年才得到快速发展。我院2008年1月～2011年1月共施行全电视胸腔镜下肺叶切除术156例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组156例，女66例，男90例。年龄28～77岁，(57.5±8.7)岁。术前表现为刺激性干咳31例，咳血丝痰38例，胸痛25例，无明显症状体检发现62例。术前胸部CT示肿瘤直径0.8～6.1 cm，(2.7±1.5)cm。术前病理活检(CT引导下经皮肺穿刺活检)已明确诊断25例;经胸部CT并结合临床表现考虑恶性肿瘤37例，良性肿瘤12例，不能明确诊断82例。术前病变分布:右肺上叶47例，右肺中叶16例，右肺下叶39例，左肺上叶28例，左肺下叶23例，右肺中下叶联合病变3例。

病例选择标准:临床或病理诊断须行肺叶切除术的肺部疾病;术前常规检查提示可以耐受肺叶切除术;胸腔广泛粘连或术前已经出现远处转移者除外。

1.2 方法

静脉复合麻醉，双腔气管插管单肺通气，健侧卧位。于腋中线第7或第8肋间切开长约1.5 cm切口，置入 trocar及胸腔镜，探查胸腔无严重粘连。中、上肺叶病变时，第4肋间腋前线切口3～5 cm为主操作口，腋后线第7或第8肋间1～2 cm为辅助切口;下肺病变时，取第5肋间腋前线切口3～5 cm为主操作口，肩胛下角线第8或第9肋间1～2 cm为辅助切口，不切断背阔肌，不使用肋骨撑开器，所有操作均在镜下完成(术中因胸腔粘连、大出血而中转开胸者未列入本组研究)。若肿瘤术前无病理诊断，内镜直线型切割缝合器楔形切除包括完整肿块在内的肺组织送快速冰冻病检。良性则直接关胸(未列入本组研究对象);如为恶性，或术前病检恶性，则在全胸腔镜下行肺叶切除、局部淋巴结清扫术［2］;局限于单个肺叶的弥漫性肺良性病变，行全胸腔镜下肺叶切除。处理血管用钉高2.5 mm的白色钉仓(泰科医疗器材国际贸易有限公司)，切开肺组织或叶间裂时用钉高3.5 mm的蓝色钉仓，当肺组织特别厚时，则用钉高4.8 mm的绿色钉仓;切断支气管时使用钉高4.8 mm的绿色钉仓。

2 结果

本组手术顺利，无围手术期严重并发症及死亡。手术时间105～367 min，(166±58)min;术中出血量50 ～602 ml，(210±108)ml。术后住院 5 ～21 d，(8.3 ±3.0)d;术后引流管留置 1 ～12 d，(3.8 ±1.5)d。术后并发症25例(16.0%):肺炎6例，心房纤颤4例，进镜口脂肪液化10例，持续漏气＞7 d 4例，乳糜胸1例，均经相应处理后好转。术后病理诊断:肺部良性病变28例(17.9%)，其中隐球菌感染16例，结核球7例，肺不张5例;肺部恶性肿瘤128例(82.1%)，均行局部淋巴结清扫，其中淋巴结转移49例，阳性率38.3%。128例恶性病理分型:细支气管肺泡癌 72例(56.3%)，腺癌 26例(20.3%)，细支气管肺泡癌合并腺癌 17例(13.3%)，鳞癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26 例(20.3%)，ⅠB期53例(41.4%)，ⅡA期46 例(35.9%)，ⅡB期3例(2.4%)。156例随访3 ～36个月，平均13个月:28例良性疾病无远期感染性并发症;128例肺恶性肿瘤中，术后1年内发生远处转移(脑转移)1例，2年内发生远处转移(脑转移)3例，均为ⅡB期患者，3年内发生远处转移6例，主要为脑、肾上腺转移，无死亡病例。

3 讨论

3.1 电视胸腔镜下肺叶切除术的意义

非小细胞肺癌的标准术式是肺叶切除联合系统淋巴结清扫［3］。传统的肺叶切除手术多采用标准后外侧手术切口，因其切口长，出血多，开关胸时间长，术中需要撑开肋骨，术后切口及肋间神经疼痛重，切口瘢痕长等，致使手术病死率及术后并发症发生率高达2% ～3%和30%［4］。电视胸腔镜下肺叶切除手术弥补了上述缺陷。通过3个微创切口，无须撑开肋骨，最大可能地避免肋间神经的损伤，显著减轻术后切口疼痛，减少输血，提高术后生活质量［5，6］。

既往影像学上提示的肺部小结节，因为缺乏典型临床表现，使许多早期肺癌患者错过最佳手术时机。胸腔镜微创手术因其创伤小，术中损伤轻，使许多体检发现肺部小结节患者在术中冰冻病检明确肺癌的基础上得到根治。本组128例肺部恶性肿瘤中，78例(60.9%)在术中冰冻明确病理诊断后继而行肺癌根治术。因此，我们认为胸腔镜手术有助于明确早期肺癌诊断，可使大部分早期肺癌患者得到及时的手术根治。另外，在病理学上，胸腔镜技术改变了人们对肺癌病理组织学的认识。既往认为鳞癌在各种肺癌类型中所占比例是最大的［7］，但随着胸腔镜肺叶手术的广泛开展，新近国内外大宗病例调查证实［8，9］，细支气管肺泡癌在非小细胞肺癌中占重要地位，其比例远高于鳞癌，与本组资料相符。

3.2 电视胸腔镜下肺叶切除术关于淋巴结处理的争议

在肺癌的根治方面，这种术式的彻底性仍受争议［10］。有些学者担心术中肺叶切除是否符合肿瘤切除原则，淋巴结清扫是否干净，这些曾限制着对肺癌胸腔镜下肺叶切除术的发展。2010年日本一项长时间随访资料显示:胸腔镜肺癌手术5年总体生存率和无瘤生存率与国际公认的开胸手术相比无明显差异［11］。Yan等［12］荟萃分析了多中心的多项胸腔镜与开胸手术的对照研究也证实胸腔镜手术组5年局部复发率相对开胸手术无显著升高。本组128例胸腔镜肺癌手术经验认为，由于胸腔镜良好的照明系统且对组织结构的放大作用，可减少术中视野死角，胸腔镜下进行肺门及纵隔区域系统淋巴结清扫是可行的，只要技术熟练，操作并不困难。当然，本组资料的长期生存率还需要进一步随访。

3.3 电视胸腔镜下肺叶切除手术的适应证

尽管全胸腔镜下肺叶切除微创、安全，可作为大部分肺部疾病的治疗选择，但对严重胸腔粘连、中晚期肺癌等不宜使用。我们曾因胸腔粘连严重，分离粘连带时致术中失血较多而中转开胸。主要适应证包括早、中期肺癌，部分肺部良性病变，如肺炎性假瘤、肺结核、肺不张等。当然，随着手术技术的提高，上述适应证范围可逐步放宽［13］。

3.4 电视胸腔镜下肺叶切除术中、术后并发症的处理

术后常规胸腔闭式引流瓶外接负压有利于促进早期肺复张贴壁，减少残肺活动性漏气。由于全胸腔镜下肺叶切除术的复杂性，早期手术时间往往较长，镜孔处trocar与切口摩擦较严重，再加上术后该孔留置引流管，切口不易愈合，本组发生脂肪液化10例。我们认为可适当延长该切口拆线时间，或者手术结束时另取小切口放置胸腔闭式引流管，以减少影响该切口愈合的因素。在术中出血中转开胸问题上，如果血管破口较小、出血量不大，在保证手术野清晰的前提下，可根据不同情况尝试使用血管缝线或钛夹进行修补或夹闭;否则应以海绵钳压迫止血，同时迅速中转开胸进行处理。果断中转开胸、合理处理意外状况有助于降低手术风险。

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