后腹腔镜治疗复杂性肾囊肿14例报告

瞿连喜 顾建军 黎力平 龚 旻 胡 巍

(复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海 200040)

腹腔镜下肾囊肿去顶减压术创伤小、恢复快、疗效可靠，目前已成为泌尿外科常规手术。复杂性肾囊肿并没有明确的定义，是区别于单纯性肾囊肿的一系列的肾囊性疾病的总称，包括钙化性囊肿、囊肿合并感染、出血性囊肿、钙化性囊肿、分隔性囊肿、肾盂旁囊肿以及诊断不明的肾囊肿。我院2006年1月～2010年12月采用后腹腔镜囊肿去顶术治疗复杂性肾囊肿14例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男8例，女6例。年龄32～65岁，平均54岁。病程5～48个月，平均22.5月。患者均以腰腹不适就诊。囊肿位于左侧8例，右侧6例;肾上极5例，中下极9例;囊肿直径6～11.5 cm，平均8 cm。1例合并发热、血尿，B超检查报告为混合性包块;2例CT提示分隔性肾囊肿合并感染;4例中下极囊肿，B超报告为肾盂积水，静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)显示肾盂出现弧形压迹，CT显示囊肿位于肾盂旁，延伸肾窦内，与肾盂仅有菲薄的间隔。术前诊断:肾盂旁囊肿8例，分隔性肾囊肿2例，钙化性囊肿3例，出血性囊肿1例。术前肝肾功能正常。

病例选择标准:通过 KUB+IVP、B超、CT或MRI联合检查，术前临床诊断为复杂性肾囊肿。排除标准:有明显手术禁忌证如出血性疾病、心肺严重疾病等，肾恶性肿瘤可能，年龄＞80岁。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。采用后腹腔镜囊肿去顶减压术。常规于腋后线第12肋缘下、腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下做穿刺点，建立工作通道。根据术前影像学资料，寻找并游离出囊肿。用电刀切开囊壁，吸净囊内液体并观察其形状，扩大囊壁口，检查囊腔内病变，距肾实质边缘约0.5 cm处切除囊壁，止血，生理盐水冲洗创面并置负压引流管。囊壁常规送病理检查。8例肾盂旁囊肿术中证实囊肿位于肾盂旁，延伸至肾窦内，小心切开囊壁，缓慢吸净囊内液体，避免减压太快。

2 结果

1例肾上极旁囊肿与膈肌粘连明显，术中损伤膈肌致气胸，改开放性膈肌缝合术;余13例后腹腔镜手术成功。手术时间50～80 min，平均65 min;出血量60～180 ml平均75 ml。2例因粘连而导致腹膜轻微损伤，未做特殊处理。1例囊内液体呈血性，术中囊壁冷冻切片检查为良性。术后24～48 h下床活动。术后2～4 d拔除引流管和导尿管。住院3～10 d，平均6 d。14例术后病理均为肾囊肿。14例随访6～12个月，平均9.5月，症状缓解，无复发。

3 讨论

3.1 诊断

单纯性肾囊肿的诊断并不困难，而复杂性肾囊肿因其表现多样而不易确诊。近年来，随着超声、IVP、CT、MRI等影像学技术的进步及临床经验的积累，复杂性肾囊肿的诊断准确率明显提高。对复杂性肾囊肿，B超表现为透声不均匀性;CT能帮助分清钙化、分隔、高密度囊液和紧密相邻重叠的复发囊肿等特殊征象;IVP能显示囊肿对肾盂、肾盏的压迫征象，同时可了解双侧肾功能以及囊肿是否与集合系统相通;MRI能清楚显示囊肿的位置及其与肾组织的关系，又可与肾肿瘤相鉴别。

本组1例出血性肾囊肿CT平扫能显示囊肿密度高于肾实质，CT值为70 Hu，密度不均匀，增强后病灶为低密度但无强化。出血性肾囊肿CT平扫能显示囊肿密度高于或等于肾实质，CT值多在60～70 Hu，密度均匀或不均匀，边界清楚，增强后病灶为低密度但无强化，有助于和肾癌相鉴别。本组3例钙化性囊肿中，2例呈点状细小钙化，量少，位于囊壁分隔，造影后无强化;1例呈环形钙化，量少，3例CT值均为100 Hu以上，增强后囊肿无强化。钙化性肾囊肿B超检查囊内无回声，底部回声无声影;CT平扫呈圆形或椭圆形，密度均匀或不均匀，有时可见液平面，CT值较高，常在100 Hu以上，但仍较肾结石低(肾结石CT值多在328～1345 Hu)，增强后囊肿无强化。一般认为钙化是肾脏病变中的恶性征象，但也可见于良性囊肿。钙化的量和形态对鉴别诊断很有价值。良性囊肿的钙化多呈弧线形、点状或环形，量少而细小，位于囊壁分隔上，不伴有软组织肿块，造影后无强化;恶性病变的钙化，量多，厚而不规则，常伴有软组织肿块。本组2例分隔性囊肿CT示囊肿的间隔薄而光滑，连接于囊壁上，无强化，整个囊壁无结节也无强化，可区别于囊性肾癌，一般囊性肾癌的分隔厚而不均，在囊壁处有增厚或有小结节，并出现增强效应［1］。彩色多普勒在前者探不到血流表现，而后者可见肾囊肿合并感染，CT值升高，但不如出血时明显，囊壁增厚，呈环形强化，厚薄均匀，囊壁无结节。肾盂旁囊肿由于囊肿位于肾盂旁，延伸至肾窦内，与肾盂仅有菲薄额间隔，B超易误诊为肾盂积水;CT可清晰显示肾实质、肾盂、肾盏，囊肿边界清楚，密度低，均匀，CT值在20 Hu以下，增强后无强化。本组8例肾盂旁囊肿B超示肾盂积水通过CT确诊。

IVP、B 超、CT、或(和)MRI联合检查可诊断大多数复杂性肾囊肿，但仍有部分复杂性肾囊肿需要手术探查并结合术后病理检查确诊。本组肾盂旁囊肿和分隔性肾囊肿术前术后诊断相符，但出血性肾囊肿主要靠术后病理确诊。

3.2 治疗

几乎各种类型的肾囊肿均可采用腹腔镜手术［2，3］，但对肾内型囊肿合并巨大肾肿瘤者，则不宜采用此种手术。如果囊肿较大并且与周围组织粘连明显，易造成局部解剖位置变化，术中容易损伤肾实质、肾盂、腹膜，甚至肾血管，在采用腹腔镜手术时应慎重。

腹腔镜手术治疗复杂性肾囊肿对术者技术要求更高，应注意以下几点:①囊壁切除边缘以距肾实质0.5～1.0 cm为宜，否则易损伤肾实质而致较大的出血;切缘电灼一圈，但不应电灼囊底部，以防止损伤集合系统而导致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后冲洗或用石碳酸、酒精、生理盐水依次涂抹以减少其分泌。本组病人均于囊壁切缘电灼一圈。术后应常规留置引流管于囊肿残腔周围，避免液体积聚，减少假性囊肿发生。②囊肿并发感染时，囊肿切开后不要马上扩大切口，应尽可能吸净囊液，并用生理盐水反复冲洗囊腔后再扩大切口，切除囊壁，以防感染扩散。③对于肾盂旁囊肿，因其常位于肾窦内，有较厚肾实质覆盖，并邻近肾蒂血管，要求分隔时操作轻柔、仔细。此类囊肿去顶的体积占囊肿体积的比例较少，由于残留的囊腔过大并深陷于肾组织内，容易复发。因此，在手术中将带蒂的肾周脂肪填塞于囊腔内并用钛夹固定，可以减少复发。④钙化性肾囊肿的囊壁较厚，外观上难与肾实质相鉴别，需要反复阅读术前B超、CT等相关资料，准确确定囊肿所在部位，避免损伤肾实质而造成大出血。⑤肾囊肿并发癌的发生率为1%，如果囊内液体为血性，癌的并发率可高达25% ～30%。因此，术中应仔细观察囊液的性质及囊壁是否光滑，必要时取可疑组织术中快速病检。

本组2例发生腹膜轻微损伤，术中未做特殊处理，术后也未发现不良反应。1例肾上极房肾囊肿与膈肌粘连，术中损伤膈肌，致气胸，而改开放行膈肌缝合术，此例系早期技术不成熟，对后腹膜腔结构辨认不清所致。我们认为后腹腔镜手术治疗复杂性肾囊肿具有创伤小、效果好、复发率低等优点，但对于术前诊断不明，特别是有恶变倾向的肾囊肿，仍以开放手术为宜。

1 施裕新，周康荣，杨国华.囊性肾癌的CT诊断.中华泌尿外科杂志，1996，17:462.

2 Pear MS，Traxer O，Cadeddu JA.Renal cystic disease:Laparoscopic management.Urol Clin North Am，2000，27:661 －673.

3 Ashok K，Hemal MS.Laparosopic management of venal Cystic.Urol Clin North Am，2007，28:115 －126.

4 冯照晗，刘乃波，张 冠，等.后腹腔途径腹腔镜下肾囊肿开窗术100例报告.中国微创外科杂志，2008，8(3):262－265.