自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护

喻志勇 李英 邹美云

自身免疫性肝病患者激素治疗的药学监护

喻志勇 李英 邹美云

目的探讨临床药师对长期使用糖皮质激素患者进行药学服务的方式与内容。方法通过自身免疫性肝病具体临床病例，对患者的激素治疗过程进行药学监护实践。结果经药学监护，患者解除用药担忧，提高依从性。结论临床药师可应用专业知识，加强药学监护，可提高患者的用药依从性与安全性。

自身免疫性肝病;糖皮质激素;药学监护

自身免疫性肝病是一组自身免疫介导的肝胆系统损伤性疾病，其多见于女性，是一种以不同程度的血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为主要临床特征的慢性肝脏疾病。其组织学特征为界面性炎及汇管区大量浆细胞浸润。主要的治疗方案包括糖皮质激素单药治疗或与硫唑嘌呤联合治疗。而糖皮质激素是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，带来诸多的不良反应亦不容忽视。本文通过以下临床病例，谈谈临床药师如何对长期服用糖皮质激素患者进行药学监护。

1 病史摘要

患者，女性，52岁，既往30余年前急性肝炎病史。无高血压、糖尿病等病史。此次以“乏力半年余，眼黄、尿黄2月”为主诉入院。入院后行肝脏穿刺病理等检查，明确诊断为自身免疫性肝炎，给予激素治疗。初始予甲泼尼龙片(美卓乐) 40 mg/d，半个月后改为甲泼尼龙片(美卓乐)36 mg/d，服用一周，无特殊不适，予带药甲泼尼龙、雷贝拉唑钠肠溶片、碳酸钙D3片等出院继续治疗。

2 分析与讨论

2.1 诊断依据患者中年女性，反复乏力半年余，眼黄、尿黄2月，多次查肝功能示胆红素升高，转氨酶明显异常，入院查肝功能示TBIL 126.2 μmol/L，高于正常上限值5倍以上，转氨酶升高以AST升高为主，AST 1873 U/L，高于正常上限值10倍以上，球蛋白:46.6 g/L亦升高，免疫学指标示抗双链DNA抗体阳性，IgA、IgG升高，IgG浓度超过正常值上限的1.5倍;HbsAg(-)、甲丙戊肝抗体均阴性。肝穿病理示“自身免疫性轻-中度肝炎(G2-3S2)”。依据2002年美国肝病研究协会修订的自身免疫性肝炎评分系统，该患者评分为17分，AIH简化Hennes评分8分(大于7分)，临床诊断自身免疫性肝炎成立。

2.2 治疗原则与指征自身免疫性肝炎(AIH)治疗目的是获得临床症状的缓解、改善生化指标和组织学炎症，并最终能在停药后持续维持缓解状态。自身免疫性肝炎对激素等免疫抑制药物治疗敏感，因此一经诊断应考虑采用相应药物治疗。但一般仅对严重、快速进展的AIH才使用免疫抑制药物治疗，对于尚不满足绝对指征的患者的治疗应基于临床判断并个体化。对失代偿的患者也应考虑激素治疗。本例患者AST:1873 U/L，大于正常上限值的10倍以上，伴乏力、黄疸等症状，肝穿病理示“自身免疫性轻-中度肝炎(G2-3S2)”故可以给予免疫抑制剂治疗。依据指南［2］该患者存在激素治疗指征，且排除严重精神病史、癫痫、严重骨质疏松、严重糖尿病高血压、溃疡、未能用药物控制的感染等激素应用的禁忌证，可给予激素治疗或激素加硫唑嘌呤治疗。

3 总结

糖皮质激素可通过多个环节抑制免疫反应，作用广泛而复杂，自身免疫性肝炎对激素等免疫抑制药物治疗敏感，但其长期、大剂量应用时不良反应亦较明显。在使用中临床药师应积极予以实施药学监护，密切监测不良反应，提高患者用药依从性，从而在一定程度上保证治疗的有效性与安全性。

［1］陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京:人民卫生出版社，2009:2086-2090．

［2］中华医学会.临床诊疗指南-消化系统疾病分册.北京:人民卫生出版社，2004:128-130．

［3］郑保凤，陈思红.免疫抑制剂-糖皮质激素的临床应用.安徽医药，2005，9(8):627．

［4］顾有守.全身糖皮质激素的不良反应及其防治.皮肤性病诊疗学杂志，2010，17(6):452-456．

351111福建省莆田涵江医院

2.3 治疗方案的选择

2.3.1 单用泼尼松疗法与联合疗法目前美国肝病学会推荐治疗方案为:①单用泼尼松疗法:适用于白细胞明显减少、妊娠、伴发肿瘤、不能耐受硫唑嘌呤者，或短期试验性治疗。第1周泼尼松60 mg/d，第2周40 mg/d，第3、4周30 mg/d，第5周至以后20 mg/d维持治疗。②为了提高疗效减少不良反应，可用泼尼松和硫唑嘌呤联合疗法。这两种方案具有相似的疗效，但单剂泼尼松(龙)和联合治疗的糖皮质激素相关不良反应发生率分别为44%和10%，因而联合治疗一般被推荐为首选方案。本例患者查血常规白细胞减少，若联用硫唑嘌呤，由于其骨髓抑制的不良反应可能使白细胞进一步降低的风险增加，故予以选择单用糖皮质激素。其疗程应持续进行直到疾病缓解，或确定治疗失败、最大可能反应、出现严重药物不良反应等［1］。

2.3.2 醋酸泼尼松和甲泼尼龙比较常规量糖皮质激素主要通过肾皮质的高亲合力受体(GRh)起抗炎作用，甲泼尼龙对受体亲合力高，抗炎作用较泼尼松强。甲泼尼龙半衰期30 min，是醋酸泼尼松的1/2，因此能迅速从体内代谢，其水钠潴留作用仅为强的松的1/15。泼尼松为脂溶性物质，口服吸收后须在肝脏内将11-位酮基还原为11-羟基而显效，在还原过程中损失20%;而甲泼尼龙进入体内后与白蛋白及皮质素转运蛋白形成弱的、可解离的结合，结合型甲泼尼龙约占40%～90%，其对肝功能损害较轻。故该患者选用甲泼尼龙较适宜。

2.4 药学监护

2.4.1 服药时间根据时辰药理学，激素宜于早餐后半小时服用。这是因为人体内激素的分泌有一定的规律，早晨8～10点血液中激素浓度最高，晚上最低，而在早晨服用激素类药物，能与人体的生理状态同步，可减少服药后的身体不适，以利于药物的吸收和减少不良反应。故建议患者于8点左右饭后一次服用甲泼尼龙片40 mg。

2.4.2 不良反应的监测与对策

2.4.2.1 诱发或加重感染长期应用糖皮质激素，可减弱机体防御疾病的能力，有利于细菌及其他致病菌的生长和繁殖，可诱发新的感染或体内潜伏的感染病灶，年迈体弱者尤甚。长期应用较大剂量泼尼松(每天20～60 mg)，全身性严重感染包括严重的深部霉菌感染发生率明显增高［3］。因此在用药期间要重点预防感染性疾病的发生。对于严重感染应用激素的患者，可同时给予足量的抗菌药物，至感染控制后，先停激素，再停用抗菌药物。

2.4.2.2 诱发和加重溃疡糖皮质激素能刺激胃酸分泌，破坏胃黏膜，同时还改变胃内环境，为幽门螺杆菌的生长创造了条件，因此可诱发或加重胃炎或胃溃疡，溃疡往往呈多发性，甚至造成出血和穿孔。同时合用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸药可有效预防溃疡。

2.4.2.3 骨质疏松骨质疏松是长期使用糖皮质激素的主要不良反应之一，与成骨作用受抑制而骨吸收增加有关，在儿童、绝经妇女、低钙摄入或长期卧床的患者骨质疏松更为严重，长期大量使用激素还可造成患者股骨头无菌性坏死。该患者为绝经期妇女，存在骨质疏松的高发期，故应积极给予补钙剂和维生素D等预防。

2.4.2.4 糖代谢异常糖皮质激素有促进糖原异生、降低组织对葡萄糖的利用、抑制肾小管对葡萄糖的重吸收作用，因而长期应用超生理剂量者，会引起糖代谢的紊乱，可引起血糖升高。因此在使用糖皮质期间应密切监测血糖变化。如发现血糖升高后应尽可能减少激素用量、饮食控制，必要时应加用胰岛素治疗［4］。

2.4.2.5 高血压糖皮质激素使体内钠盐潴留、钾盐排泄增加、水分增多，增加血管压力，引起高血压。因此在服用药物过程应注意监测血压情况。

2.4.2.6 诱发精神症状长期应用糖皮质激素的患者，普遍有一种欣快感，易兴奋、失眠、情绪不稳定，也有表现为抑郁、焦虑，少数出现严重的精神症状包括幻觉、精神错乱，也有致癫痫样发作的报道。因此在服药过程应观察患者的精神状况。如有精神病表现时90%的患者随着激素剂量的减少可以逆转，另10%需用抗精神病药物(碳酸锂)治疗［4］。

2.4.2.7 医源性库欣综合征长期使用糖皮质激素易引起脂肪和水盐代谢紊乱，表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤薄有紫纹、多毛、痤疮、浮肿、低血钾等，停药后可自行消退，必要时采取对症治疗，同时低盐、低糖、高蛋白饮食等。

2.4.3 出院指导

2.4.3.1 用药注意嘱患者坚持服用甲泼尼龙，严格按医嘱调整剂量，不可随意减量或停药;同时按时服用雷贝拉唑钠肠溶片预防胃溃疡、碳酸钙D3片补钙预防骨质疏松;继续注射监测激素治疗引起的其他不良反应，注意精神情况及血压、血糖的监测，注意预防感染，平时注意口腔的卫生护理工作及观察排便的情况如颜色、性状。

2.4.3.2 饮食指导建议患者增加饮食中钙、钾的含量;建议患者低盐、低脂、低纤维、富含维生素的饮食，适量进食蛋白质。

2.4.3.3 随访计划1周后复诊查肝功能、电解质水平等。每3-6个月检测AST或ALT、总胆红素及γ球蛋白或IgG，以了解病情是否改善。