腹腔镜+十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石

张玉昌 郭庭月

腹腔镜+十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石

张玉昌 郭庭月

目的探索治疗胆系结石的方法和效果。方法运用十二指肠镜+腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石。结果23例完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗，3例开腹手术。结论双镜联合是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，它符合外科的发展方向，值的我们推广运用。

LC;MRCP;胆总管及胆囊结石

胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的10%。传统的是开腹手术。随着科学技术的发展和设备的进步，我们临床上对胆囊结石合并胆总管结石的治疗多采用LC及MRCP治疗。现把我们在2010年10月至2011年12月间进行的部分胆囊结石合并胆总管结石患者行ERCP+内镜下乳头括约肌切开取石(EST)，3～5 d后行腹腔镜胆囊切除术(LC)，经济效益和社会效益都取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组患者共26例，均为胆总管结石及胆囊结石患者，男15例，女11例，年龄46～78岁，所有患者均有急性胆囊炎病史，其中黄疸史8例，轻型胰腺炎6例，病程3 d～18年，均经B超、CT或MRCP诊断明确，胆总管结石直径0.5～2.0 cm，结石多为多发。所有的患者均符合(普通外科腹腔镜手术操作规范与指南)及内镜治疗标准。

1.2 手术方法 按照ERCP要求术前常规检查心电图、凝血分析等，术前完善影像学检查，术前禁饮食。常规ERCP检查，明确胆总管结石数目、大小、位置。根据检查的情况在11～12点位将乳头切开1.0～2.0 cm，＜1.0 cm的结石直接用取石网篮取出或用球囊拖出，≥1.0 cm的结石用碎石器粉碎后取出。再次造影后无结石残留。然后放鼻胆管引流。术后禁饮食，给于输液治疗。在术后3 h和24 h检查血、尿淀粉酶。如果无发热、腹痛后，在3～5 d后行LC治疗。

1.3 研究结果 大部分患者顺利完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗，其中3例十二指肠镜失败，行开腹手术;失败的3例中有2例十二指肠乳头严重水肿，1例合并十二指肠憩室。所有ERCP+EST治疗的患者中经短期随访未见结石复发。

2 临床分析

开腹胆囊切除+胆总管切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石已运用多年，它安全可靠，疗效好，治愈率高，可以处理术中意外。但是创伤大、住院时间长。随着设备的发展，特别是各种内镜治疗设备的发展更新及内镜下治疗技术的进步，在各个大中型医院，特别在一些医疗中心已广泛开展两镜联合及多镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石。它具有创伤小、术后恢复快的特点。双镜联合的治疗主要是先行ERCP +EST治疗，3 d后若无异常再行LC。在治疗顺序上是先ERCP+EST后LC，还是先LC后ERCP+EST，一些学者存在争议。我们一般是先ERCP+EST，后行LC。我们认为ERCP可以了解胆管内结石的情况、大小、数目、位置等，为以后治疗提供依据。先行ERCP+EST治疗可以明确诊断，从而制订合理的治疗方案。同时乳头切开后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔［1］。如果ERCP+EST失败，再行开腹胆囊切除与胆总管切开取石术，可以避免LC术后行ERCP+EST失败后再次开腹手术。

ERCP+EST的并发症有:急性胰腺炎、急性胆管感染、出血和穿孔等。有的并发症十分严重，甚至引起死亡，我们一定要注意并发症的预防和治疗。操作时应缓慢推注造影剂，防止诱发胰腺炎;电刀切开乳头勿过快防止出血;如果结石过大不可盲目扩大EST的切口，否则易引起穿孔;注意无菌操作，预防应用抗生素，预防胆系感染。

总之，在当前双镜联合甚至多镜联合是治疗胆囊结石合并胆总管结石的较先进的治疗方法，它符合外科的发展方向，具有疗效好、恢复快、患者痛苦少等优点。但是它有一定的危险性和并发症，同时它要求的技术和设备比较高，需要我们取得一定的经验后逐步开展。

［1］胡三元.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南:山东科学技术出版社，2004:13-23.

272200 山东省金乡宏大医院(张玉昌);菏泽市开发区医院(郭庭月)