血液透析中低血压的原因及预防措施

永向文 吴延峰 谭淑新

血液透析中低血压的原因及预防措施

永向文 吴延峰 谭淑新

低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一。低血压时会出现各种自觉症状使患者感到不适，并可造成透析不充分，超滤困难，诱发心脑血管并发症及动静脉瘘闭塞等，因此临床医护人员必须高度重视，对低血压采取及时的防治措施。

透析;低血压;血容量;超滤

1 透析中低血压

IDH:指透析前血压正常或高血压患者在透析中血压快速下降≥30 mm Hg，或透析前收缩压＜100 mm Hg，透析时血压下降＜30 mm Hg，并有临床症状，多于开始透析1～2 h后出现，可表现出一些前驱症状，如头晕、焦虑、胸闷不适、冷汗、恶心、呕吐、心率增快、面色苍白，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑蒙、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。

2 慢性低血压的三种类型

2.1 体质性低血压 体质性低血压，一般认为与遗传和体质瘦弱有关，多见于20～50岁的妇女和老年人，轻者可无任何症状，重者出现精神疲惫、头晕、头痛，甚至昏厥。夏季气温较高时更明显。

2.2 体位性低血压 慢体位性低血压:体位性低血压是患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降超过20 mm Hg，并伴有明显症状，这些症状包括:头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍、心悸、颈背部疼痛。体位性低血压与多种疾病有关，如多系统萎缩、糖尿病、帕金森氏病、多发性硬化病、更年期障碍、血液透析、手术后遗症、麻醉、降压药、利尿药、催眠药、抗精神抑郁药等，或其他如:久病卧床，体质虚弱的老年人。

2.3 继发性低血压 继发性低血压:由某些疾病或药物引起的低血压，如脊髓空洞症，风湿性心脏病，降压药，抗抑郁药和慢性营养不良症，血液透析患者。

3 低血压患者的主要临床表现

病情轻微患者可有:头晕、头痛、食欲不振、疲劳、脸色苍白、消化不良、晕车船等;严重患者可有:直立性眩晕、四肢冷、心悸、呼吸困难、共济失调、发音含糊、甚至昏厥、需长期卧床;这些症状主要因血压下降，导致血液循环缓慢，远端毛细血管缺血，以致影响组织细胞氧气和营养的供应，二氧化碳及代谢废物的排泄。尤其影响了大脑和心脏的血液供应。长期如此使机体功能大大下降，主要危害包括:视力、听力下降，诱发或加重老年性痴呆，头晕、昏厥、跌倒、骨折发生率大大增加。乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁等情况经常发生，影响了患者生活质量。部分患者发生低血压时无任何症状直到血压降至底限，甚至危险水平时才发觉，因此，在整个透析过程中需常规监测血压，至于是每小时一次，抑或半小时一次，甚至是更短时间测一次，视个体异差异决定。据国外专家研究低血压可能导致与脑梗死和心脏梗塞。直立性低血压病情严重后，患者可出现每当变换体位时血压迅速下降，发生晕厥，以致被迫卧床不起，另外诱发脑梗死、心肌缺血、给患者、家庭和社会带来严重问题。

4 血液透析中低血压产生的原因

4.1 有效血容量减少 这是透析中低血压最常见的原因。透析患者有一个干体重，在每次透析中除水低于这个体重时就会产生低血压，另外除水速度过快也会出现低血压;患者自身循环血量的维持受损如消化道出血，大量呕吐，腹泻造成的体液大量丢失也会出现低血压;由于血容量减少，血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外体液不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈，如果超滤率大于毛细血管再充盈率也会产生低血压;使用低于血浆钠浓度的透析液会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降。

4.2 血管收缩功能障碍

4.2.1 自主神经功能紊乱 在血容量变化时，心血管的代偿机制能保证血压稳定，颈动脉，主动脉和心肺压力感受器对动脉血容量减少非常敏感，其代偿机制是心排出量和末梢血管阻力增加从而保证血压稳定。其中最常见的尿毒症其自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当的放生反应。

4.2.2 醋酸盐透析 醋酸盐本身具有扩张血管的作用，降低外周阻力作用，其代谢产物腺苷有抑制心肌收缩作用，减少心排出量，引起低血压。

4.2.3 透析液温度 温度过高的透析液会使血液被加热，加热的血液可以强烈的刺激动、静脉使血管扩张而导致有效血容量减少。

4.3 心脏因素 由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者长纯在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注机排出量降低，也容易诱发透析中低血压。

4.4 不常见原因 透析期间低血压有时是一些严重疾病的征象，这种情况较罕见如心律失常，心律失常产生低血压效应取决于心律失常发作造成的血流动力学紊乱的严重程度，由于应用β受体阻滞剂导致心动过缓或由于电解质紊乱诱发心律失常而引起低血压。

5 应急处理

一旦发现血压低或症状明显，可不必先测血压，如果呼吸功能允许立即置患者于Trendelenburg体位，及头低脚高位，静脉输入生理盐水100 ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再从新设定超滤率;如果血压仍不上升立刻使用升压药并进一步检查有否其他原因或采取其他相应的措施;也可采鼻导管吸氧，有助于改善心肌功能，减少组织缺血和腺嘌呤核苷的释放。

6 预防措施

130062 长春吉林大学第二医院血液透析科

6.1 防止低血容量 对透析诱导期患者、年老体弱及有低血压倾向的患者，开始透析要缓慢调节血泵转速，并选择预充量小的透析器和动静脉血路，或预充加入清蛋白的生理盐水等。

6.2 防止超滤过多过快 避免缩短透析时间，K/DOQI 2006年已明确指出，尽管选择高通量透析，无尿患者透析时间不应少于3 h(每周三次)。加强健康教育及超滤监护是防止血压下降的重要环节。

6.3 促进血浆再充盈 改变血液净化水的方法即可采用序贯透析、血液虑过、血液透析虑过、连续性动静脉血液虑过，这四种方法治疗时血浆渗透压下降少而缓慢，不引起血容量和心排出量急剧降低，患者对超滤的耐受性较好。

6.4 维持或增加周围血管阻力 低温透析外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高，心肌收缩力增强，血压稳定或合理应用降压药如氨氯地平。