血液透析患者血管通路的建立与护理

曲艳辉

血液透析患者血管通路的建立与护理

曲艳辉

目的 通过对血液透析患者血管通路的建立与维护，比较各种方法的优缺点，帮助血液透析患者维护有效的血管通路，使其能更好的接受血透治疗。方法回顾性分析205例血液透析患者血管通路的建立及维理，进行比较分析。结果在实际工作中，每种方法各有优缺点，应根据患者的不同病情及血管条件、治疗目的等选择最有利于患者的血管通路。同时需要患者的积极配合才能更好的完成。

血液透析;血管通路;建立;维护

血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一。建立一条有效的血管通路是血液透析安全、充分的前提，如何建立和维护有效的血管通路是血液透析护理的重点工作之一，本文对血管通路的建立方法进行比较分析，并结合我科205例血透患者血管通路的建立与维护体会报告如下。

1 临床资料

本组205例，其中急性肾衰竭16例，慢性肾衰竭185例，急性中毒4例，年龄23～81岁，平均年龄61岁，其中男139例，女66例。采用动静脉内瘘167例，中心静脉插管38例，其中颈内静脉留置导管33例(临时性留置导管25例，半永久性中心静脉插管8例)、股静脉留置导管5例，透析时间2～4.5 h。

2 血管通路建立方法与护理

根据血管通路的用途及使用寿命，大致可分为两大类:临时性血管通路和永久性血管通路。前者包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘、经皮中心静脉插管(股静脉插管、颈内静脉插管、锁骨下静脉插管);后者主要指动静脉内瘘，包括自体及移植血管内瘘［1］。经皮中心静脉插管中还有一种半永久性中心静脉插管即带袖套的中心静脉插管。尿毒症患者的自身血管非常宝贵，无论建立何种血管通路都要注意对自身血管的保护。动静脉外瘘是对血管的完全破坏，所以已弃用;动静脉直接穿刺及锁骨下静脉插管也是对血管的严重破坏，目前极少用到，我科早已不用。我们主要用自体动静脉内瘘穿刺法和经皮中心静脉导管法。

2.1 自体动静脉内瘘穿刺法 首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅，内瘘的使用要有计划，动脉穿刺点至少离吻合口5 cm以上;静脉穿刺点尽量选择同侧手臂，以便于患者活动、进食。静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离一般在5～10 cm以上，以减少通路再循环。通常静脉穿刺点在近心端，顺血流方向穿刺;动脉穿刺点在近瘘口侧，逆血流方向穿刺。

护理:术前应早期对欲进行内瘘手术的血管进行保护。避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁，避免手术中的感染，尽量不要在该侧安装起搏器等。术后注意观察有无出血，静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘畅通。适当抬高内瘘手术侧肢体，可以减轻肢体水肿。包扎敷料时不加压力。注意身体姿势及袖口松紧度，避免内瘘侧肢体受压。术后始终避免在内瘘侧肢体输液、输血、抽血化验、戴手表、前臂受压，内瘘成形术24 h后手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握像气球或橡皮圈数次，每次3～5 min，术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2 min，每天可重复10～12次。内瘘成熟至少需要4周时间，最好等待8～12周后再开始穿刺，以延长内瘘使用寿命。拔针时注意先拔出穿刺针后再按压针眼，切勿先按压后拔针，以免造成血管划伤;拔出针时用消毒棉球、纱布压迫穿刺点，压迫止血的力度以不出血和能触及到震颤为好。

教会患者保护内瘘的方法:①内瘘侧肢体不宜负重。②睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。③内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰。④内瘘侧肢保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤。⑥透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果内瘘切口局部出现红、肿、热、痛要及时通知医生。⑦要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法为:将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。

2.2 经皮中心静脉导管法 铺无菌治疗巾于导管下，去除导管的肝素帽，用碘伏棉签(或棉球)消毒动静脉管口各2遍;用无菌注射器抽出保留在导管动、静脉端的肝素和部分混有肝素的血液，检查是否有凝血块。抽取量参考导管动、静脉端容积，一般为2 ml左右。操作时注意避免打开的管口长时间暴露在空气中，减少污染机会;将首剂肝素从静脉端缓慢推入，将导管动、静脉端分别与透析管路连接;将治疗巾覆盖导管连接处;

护理:中心静脉插管前，患者术区应清洗干净，彻底消毒;透析开始前严格消毒穿刺部位的皮肤及外双腔管管段，并用无菌敷料覆盖，注意观察有无红肿、疼痛及脓性分泌物，透析前用无菌注射器将管路里的肝素盐水抽出弃去，如遇不畅时，切勿强行向血管内推注盐水，以免造成感染或栓塞。对于长期留置导管的患者，还要观察导管有无脱出情况，若脱出，在严格消毒的基础上，重新缝合，加以固定，以免脱落引起出血。透析结束后，用碘伏棉签(棉球)消毒动静脉管口各2遍;先将导管中分别注入10 ml生理盐水后，按导管动、静脉管腔容积抽取肝素，以脉冲式方法注入动、静脉管腔，夹闭夹子，将无菌肝素帽旋紧;用无菌纱布或清洁布套包裹导管动、静脉端，妥善固定导管。肝素封管时，采用脉冲方式注入肝素达到规定剂量时，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中呈正压状态，避免血液反流，形成凝血块。同时观察穿刺部位有无渗血，如有渗血加以压迫，告知医生及时处理。导管皮肤出口处每周换药2～3次，碘伏消毒后用无菌干纱布或透气薄膜覆盖，禁用密闭的塑料薄膜，局部禁抹其他药物。

教会患者保护中心静脉插管的方法:①注意个人卫生，保持局部清洁干燥，禁止淋浴;插管处如有出血、红、肿、热、痛、敷料脱落、污染等情况，应及时找医生处理。②着宽松衣物，卧位时不要压迫导管。③置管后应保证每周至少两次的换药、封管，以免导管堵塞和局部感染。④留置部位在颈部的患者不可用力扭转头部，尽量穿对襟上衣，以免牵扯导管，导致脱出。一旦发生导管滑脱，应立即压迫止血，并通知医师处理。⑤行股静脉置管的患者，减少置管下肢的活动，下肢弯曲不超过90°，并注意保持会阴清洁。在透析中尽量减少不必要的活动，防止导管脱落和尿液污染穿刺部位。⑥留置导管仅用于透析治疗，一般情况下避免作他用。

3 体会

随着血液净化方法的不断更新，血液透析患者生存时间越来越长，为提高血液透析质量和效果，选择合适的血管通路，做好护理工作是非常重要的。

3.1 自体动静脉内瘘穿刺法 长期维持性血液透析患者应建立永久性血管通路。动-静脉内瘘是一种安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路。动静脉内瘘能够提供足够的血流量，三年后65%-75%的内瘘仍可使用［2］。手术时选择非惯用侧上肢(多用左手)做瘘，以方便患者的生活和工作，即将前臂动脉和邻近的浅表静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，就可用于血液透析穿刺，该血管通路由于没有体外相连的导管，因此不会发生管子脱落大出血的危险，感染的机会也比较少。内瘘形成后一般不会发生血栓形成和阻塞，患者的肢体可以随意活动，洗澡也不受影响，但每次血透时要用粗针穿刺血管疼痛感较大，反复一个部位穿刺易发生假性血管瘤，穿刺处易渗血，所以要有计划的穿刺。

3.2 临时经皮中心静脉导管法 急诊血液透析的患者、动静脉内瘘未成熟或动静脉内瘘闭塞的患者，快速、准确、有效的建立临时性血管通路，是保证透析顺利进行，改善患者病情的关键。透析患者普遍存在透析开始时机晚，开始透析后才计划建立永久性血管通路，直接导致临时导管使用率增加，临时的血管通路是指在短时间内建立，能维持数小时或数月的血管通路，以满足患者短期内血液透析治疗的需要［3］。颈内静脉插管具有迅速、安全、穿刺成功率高、血流量大、不限制患者活动、不易感染、使用时间相对较长、容易压迫止血、血栓形成和血管狭窄发生的机会少等优点［4］，但由于靠近胸膜、心脏、大血管等重要结构，故在穿刺及透析过程中仍需严密观察有无气胸、心律失常及损伤动脉的情况;股静脉插管较颈内静脉插管危险性小，血流量充分稳定，操作相对简便、快速是其优点，对急诊患者、尤其是病情危重的患者有重要意义。高危患者采用这种通路，效果良好。但股静脉插管有患者活动不便、留置时间短、易感染等缺点。

3.3 半永久性中心静脉插管 肢体血管条件差、不能耐受动静脉内瘘分流、病情重合并有其他系统的严重疾患、预期生命有限及老年、糖尿病、肥胖等透析患者，不能以体表外周血管建立动静脉内瘘成为制约这些患者进行血液透析的重要因素。半永久性中心静脉插管(带袖套的中心静脉插管)多在无法建立动静脉内瘘时应用，被誉为透析患者最后的生命线。它的应用，不但可保证充分有效的透析，且可减轻患者的痛苦，为无血管条件造瘘的患者长期透析创造条件。，此置管血流量充足、恒定，不受体位影响，穿刺部位易固定，留置时间长，导管不易扭曲，尤其是右侧颈内静脉置管，不易损伤胸膜，血栓形成和血管狭窄发生率低，常见的并发症有出血、血肿、感染、血流量不足，静脉血栓形成，并发气胸等。

4 小结

血管通路是急慢性肾衰竭和急性中毒患者进行及时有效血液透析治疗的先决条件，必须首先建立血管通路，稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证［5］，只有保护好血管通路、延长其使用时间，才能延长患者的生命，所以我们把血管通路称作血透患者的生命线。

通过比较分析，我们可以看出各种方法都有其优缺点，在实际工作中，我们应根据患者的不同病情及血管条件、治疗目的选择更有利于患者的血管通路。血液透析护士是护理及维护长期血液透析患者生命线的第一使者，保护血管通路，是护理工作中最主要的任务之一。规范的操作流程，严格的无菌操作对保护血管通路十分重要。透析患者需要在日常生活中进行自我管理，做好病员宣教工作，使患者及家属获得保护血管通路的知识，对精心护理血管通路尤为重要，通过护士及患者的共同努力，能最大限度地延长各种血管通路的使用寿命。同时提高了血液透析患者的生活质量，延长了患者的生命。

［1］ 杨晓梅，王革.最新血液透析中心培训及护理技术操作流程程序评分标准使用手册.人民卫生出版社，2011:65-66．

［2］ 何长民，张训.肾脏替代治疗学.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1999:575．

［3］ 姜朋.血液透析患者临时血管通路的建立与护理.中外健康文摘，2011:10．

［4］ 陈香美.血液净化标准操作规程.人民军医出版社，2010:14．

［5］ 嵇爱琴，叶朝阳.长期留置双腔导管血液透析的护理.中华护理杂志，2000，35(9):563．

130021吉林省人民医院肾内科透析室