急性肠系膜缺血性疾病12例诊疗分析

解旭品 方 欣 林乃弓 刘 坚

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

急性肠系膜缺血性疾病(acute mesenteric ischemia,AMI)是严重威胁人类生命的急腹症,约占急腹症的1%,病死率约60%～70%[1]。AMI早期临床表现不典型,起病急,进展快,误诊率高,并发症多,死亡率高,临床医生亟需加强对此病的认识。现将2010年6月～2012年3月本院收治的12例AMI资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者,男2例,女10例,年龄34～81岁,平均(67.5±16.9)岁,其中肠系膜上动脉栓塞(Superior mesenteric artery embolus,SMAE)6例,肠系膜上静脉血栓(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)6例。病程时间12小时～8天,平均(3.7±2.3)天。临床表现:12例患者中主诉突发持续腹痛6例,阵发性腹痛4例,意识障碍1例,腹胀加重1例。常见伴随症状为恶心、呕吐8例,排血性便4例。2例入院时有腹膜刺激征,2例肠呜音减弱或消失。伴随疾病:房颤6例,冠心病4例,风湿性心脏病2例,高血压病3例,糖尿病4例,肝硬化失代偿期4例,脾切除术后2例,脾亢2例。辅助检查:D-二聚体检查12例,发现增高者6例,平均(1401±1124.9)μg/L。腹部B超检查提示2例门静脉系统血栓形成,4例腹腔积液,1例胆囊炎、胆囊结石。腹部平片检查4例均提示散在气液平面。腹部CT增强或CTA检查12例,提示肠系膜上动脉栓塞6例,肠系膜上静脉血栓形成2例,肠系膜上静脉门静脉血栓形成2例,肠系膜上静脉门静脉脾静脉血栓形成2例。诊断情况:12例患者首诊肠系膜上动脉栓塞2例,肠系膜上静脉血栓形成2例,腹痛待查4例,胆囊结石伴急性胆囊炎2例,肝昏迷、肝硬化腹水各1例。

1.2 方法 6例SMAE患者均行手术治疗,术式为肠系膜上动脉切开+Fogarty导管取栓术,其中2例术中发现小肠坏死,坏死肠管长20～110cm,遂行小肠部分切除术。另外4例术中未发现肠管坏死迹象,其中2例取出肠系膜上动脉血栓后,抽吸分支动脉内血栓并缓慢注射尿激酶20万U溶栓治疗。1例患者在术后10～12天出现腹痛加剧,腹腔穿刺出血性液体,再次手术探查,发现大范围小肠坏死,未行手术切除。术前术后均予低分子肝素抗凝。6例急性肠系膜上静脉血栓形成患者均无腹膜炎体征,未予手术治疗,予华法林+低分子肝素抗凝治疗,国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)达到2～2.5后单用华法林抗凝6个月以上。

2 结 果

SMAE患者2例治愈出院,4例术后因感染性休克和多器官功能衰竭死亡,术后7～10天行CTA或者B超检查均未发现血栓复发。SMVT患者4例经保守治疗病情缓解后出院,2例病情未明显缓解,自动出院。出院患者继续华法林抗凝至少6个月。随访情况:6例患者进行随访,时间为6～18个月。2例SMVT患者随访期间死亡,其余在随访期间基本正常生活,没有发现急性肠缺血的相应情况。

3 讨 论

急性肠系膜血管缺血性疾病主要包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血[1]。Park等[2]分析近30年文献中1234例AMI患者的平均病死率高达69%。

3.1 AMI的早期诊断 Kieny[3]认为肠缺血耐受时间为12小时,超过12小时肠道往往发生不可逆性坏死,所以早期诊断至关重要。Bergan[4]提出的诊断AMI的三联征,即没有相应体征的剧烈腹部疼痛、器质性和并发房颤的心脏病、胃肠排空障碍表现,是早期诊断AMI的主要依据,特别对于老年伴有房颤或者门脉高压患者,应高度怀疑本病。曾有报道称血浆中D-二聚体对于AMI的诊断有指导意义[5],但本组6例升高患者均为SMVT,另外6例SAME患者D-二聚体正常。多层螺旋CT技术的发展,尤其是容积显示技术(VRT)和薄层最大密度投影(MIP)等技术的应用,大大提高了其诊断AMI的特异性和敏感性[6]。本组12例患者行增强CT或CTA检查,均准确发现了全部动脉栓塞或者静脉血栓形成。所以作者建议原因不明的腹部剧烈疼痛只要患者情况允许即可立即进行增强CT的检查,争取做出早期诊断。

3.2 AMI的治疗 AMI一旦确诊,应该立即展开相关治疗。对于SMAE和SAMT,手术治疗是首选,术式包括动脉取栓、动脉取栓加坏死肠管切除术或者血管重建术等。取栓可减少肠坏死,即使对已发生肠坏死者,也应先行取栓术使部分可逆转的肠管恢复血供,然后再切除坏死肠袢[7]。根据作者的经验围手术期应注意以下几点:(1)即使患者术前出现腹膜炎体征,或者腹穿出血性液体提示肠道进行性坏死,也应行增强CT或者CTA检查为手术方式(取栓及肠袢切除范围)提供依据;(2)手术中暴露肠系膜上动脉后,探察肠系膜上动脉及其属支的搏动情况,可以根据搏动消失范围确定栓塞部位,试行Fogarty导管取栓;(3)插入取栓导管时应避免过度用力,球囊压力适中,以免血管破裂;(4)栓子远端往往继发血栓形成,可由主干远端延续到分支,取栓导管很难取出,术中取栓后可行溶栓治疗。本组2例患者取出肠系膜上动脉栓子后喷血不畅,见分支动脉内有血栓残留,遂抽吸分支动脉内血栓并缓慢注射尿激酶20万单位溶栓治疗,小肠存活无需切除,术后CT复查无血栓残留,痊愈出院;(5)如果肠袢已有坏死,肠切除是唯一有效的治疗方法,对于小范围坏死肠管,可将坏死肠段连同系膜一并切除;(6)对广泛的肠坏死,切除范围需非常谨慎,可于术后24～36小时再次开腹探查,明确坏死和存活的肠管的界限,尽可能保留可逆转的肠管,避免短肠综合征的发生;(7)术中予适量碳酸氢钠静滴减轻缺血再灌注损伤。本组2例患者术中未发现明显肠管坏死,取栓术后肠管颜色好转,故未行小肠切除术,其中1例术后病情恶化再次手术探查发现大范围小肠坏死,此时死亡已不可避免。此2例和另外2例行坏死肠袢切除术患者,术后因感染性休克和多器官功能衰竭死亡,考虑主要与手术治疗时间太晚导致肠道细菌移位导致感染性休克以及缺血再灌注损伤导致炎症反应综合征从而引起多脏器衰竭有关。

对于SMVT患者,在未出现腹膜炎、肠管尚未坏死的情况下,可先行抗凝治疗,当SMVT导致肠管坏死时,可行血管重建和坏死肠管切除术。肠系膜上静脉血栓经肠系膜上动脉或经肝静脉TIPPS技术溶栓可能会有较好的效果,但不可在有腹膜炎或肠管坏死时使用,且必须在发病8小时内[8]。本组6例SMVT患者4例经抗凝治疗获得较好疗效,采取低分子肝素+华法林抗凝,INR达到2.0后华法林单用抗凝治疗6个月以上,在随访期间基本正常生活,没有发现急性肠缺血的相应情况。

[1] 郭伟,张宏鹏.肠系膜血管性疾病的诊治现状与展望.中国实用外科杂志,2006,26(6):465

[2] Park WM,Gloviczki P,Cherry J R,et al.Contemporary management of acute mesenteric ischemia:Factor associated with survival.J Vase Surg,2002,35(3):445

[3] Kieny R.Surgical therapy of acute mesenteric artery occlusion.Langenbecks Arch Chir Suppl IIVerh Dtsch Ges Chir,1990:303

[4] Bergan JJ,Dean RH,Conn JJr,et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction.Ann Surg,1975,182(4):430

[5] Mosele M,Cardin F,Inelmen EM,et al.Ischemic colitis in the elderly:predictors of the disease and prognostic factors to negative outcome.Scand JGastroenterol,2010,45:428

[6] Sato O,Okamoto H.Emergency CT scan for the diagnosis of superior mesenteric artery embolism:report of 2 cases.Int Angiol,2003,22(4):438

[7] 吴小剑,兰平,覃建章,等.急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2002,22(2):97

[8] 朱维铭,李宁,吴性江,等.急性肠系膜血管缺血性闭塞时肠道的处理.中国实用外科杂志,2006,26(10):780