慢性移植物抗宿主病眼部损害的诊断和治疗共识

隋文婕 高华 摘译自 Dietrich-Ntoukas T，Cursiefen C，Westekemper H.Diagnosis and treatment of ocular chronic graft-versushost disease:report from the German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD.Cornea，2012，31(3):299-310.

慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease，cGVHD)眼部损害是造血干细胞移植后最常见的并发症之一，并常伴有高发病率和患者生活质量下降。因此，cGVHD眼部损害的预防、诊断、治疗和眼部护理对造血干细胞移植预后具有重要意义。德国—奥地利—瑞士共识会议(German-Austrian-Swiss Consensus Conference on Clinical Practice in Chronic GVHD)旨在总结现今临床cGVHD眼部损害的诊断和治疗现状并为临床实践提供指导。依据1990年1月至2010年7月Pubmed文献相关数据和来自德国、奥地利、瑞士31个移植中心的调查、58个移植中心的讨论结果，共识提出cGVHD眼部损害的临床表现、针对cGVHD患者的通用监测评分标准和诊断及治疗建议。

cGVHD眼部损害引起的眼部疾病通常不可逆，并常导致患者的视力严重受损。其具体发病机制还尚未明确。目前认为，T淋巴细胞介导的眼部炎症反应、细胞凋亡和慢性纤维化可能是导致眼睛干涩和其他眼表疾病的主要因素。最近，还在cGVHD患者的结膜囊内发现存在Th1分泌的趋化因子。

cGVHD眼部损害的典型症状主要有眼部干涩、眼痒、沙粒感、异物感、烧灼感等，并常伴有过度流泪、畏光、疼痛、红肿和视力模糊。在极少数情况下，疼痛、红肿可与伴发巩膜炎有关。若伴有前房、玻璃体和脉络膜病变，还可导致视觉障碍。在一些患者中，cGVHD眼部损害不仅引起眼球表面干燥，还会导致过度持续的炎症反应和瘢痕形成。此外，由于眼部的严重不适，常迫使患者需要频繁(如隔5 min 1次)使用滴眼液来缓解症状，这严重干扰了患者的日常活动(如阅读、户外运动和电脑前工作等)，导致患者的生活质量严重下降。部分病情严重的患者，由于伴发角膜或其他眼内并发症，还会导致严重的视力下降甚至失明。

cGVHD眼部损害至今还没有明确的诊断标准，共识推荐使用泪液分泌试验(不使用表面麻醉)加上另一个独特表征，分为如下两种情况:(1)泪液分泌试验小于5 mm，再加上1个或多个器官受累(尤其是涉及结膜和腺体:如结膜囊活组织检查示淋巴细胞浸润、淋巴细胞分泌因子出现、卫星灶、基底膜空泡形成、杯状细胞密度降低、上皮细胞衰减或坏死、鳞状上皮化生等);(2)泪液分泌试验为6～10 mm，再加上近期新发的干燥性角结膜炎(keratoconjunctivitis sicca)症状。

会议一致建议将这些关于疾病的诊断标准在应用于临床实践之前先在临床试验中进行验证。这些标准的灵敏度及判断预后的价值以及指导眼科诊断措施尚未确定，因为泪液分泌试验结果还受其他一些因素的影响。同时，引起眼部损害的危险因素和特定的免疫组织化学法等至今还尚未确定。

目前，关于cGVHD眼部损害的治疗资料非常有限，大多数治疗方法的选择都是依赖于以往的临床经验。治疗应该首先考虑患者的全身状况，采用全身免疫抑制治疗来缓解症状和控制炎症，尽可能维持眼表的完整性。局部免疫抑制剂与环孢素滴眼液是目前为止唯一比较有前途的适合cGVHD眼部损害患者局部长期使用的药物。它们可用来减轻炎症反应，改善泪腺功能和提高杯状细胞密度。

此次共识会议强调还需要进一步研究cGVHD眼部损害诊断措施，制定更好的临床分期标准，阐明cGVHD导致眼部损害、并发症和视力下降的危险因素，评估治疗措施。会议所有提议有待在未来的临床实践和临床研究中进一步评估。