亲缘间单倍体相合造血干细胞移植治疗急性淋巴细胞白血病合并骨髓坏死2例

高峰 崔晓聪 杜小梅 李晓宇 冯术青 朱梦波 闫兴双

异基因造血干细胞移植是恶性血液病患者获得治愈的最有效手段，在临床上已广泛开展。急性白血病合并骨髓坏死(bone marrow necrosis，BMN)的病例临床有不少报道，但异基因造血干细胞移植治疗此类病例报道鲜见。我们于2011年收治了2例急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)合并BMN患者，经化疗诱导BMN逆转后为其实施了亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植，均成功重建造血功能，现报道如下。

1 病例资料

例1，女性，27岁，因全身骨痛、发热1周于2011年3月7日就诊于唐山市某院。当时血常规检查示白细胞数为 168．73×109/L、血红蛋白为124 g/L、血小板数为45×109/L;外周血涂片检查示幼稚细胞占79%;骨髓细胞形态学检查示增生极度活跃、原幼淋细胞占82．5%。诊断ALL。未经治疗于2011年3月11日转北京某院，入院后多次多部位骨髓细胞形态学检查均提示细胞呈溶解状态，部分区域为干抽;外周血免疫学分型提示为B细胞型ALL(B-ALL);BCR/ABLP190融合基因阳性;全身骨显像示中轴骨放射性弥漫性减低，双肩、膝关节及双股骨近端放射性浓聚。诊断为B-ALL合并BMN。给予长春新碱+米托蒽醌+环磷酰胺+地塞米松方案诱导化疗1疗程达血液学缓解，但骨髓细胞形态学及骨髓活检复查均提示BMN。其后于2011年5月6日开始接受长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+泼尼松方案巩固化疗1疗程，期间行腰椎穿刺并预防性鞘内注射甲氨蝶呤15 mg+地塞米松5 mg 3次后出院(脑脊液检查结果不详)，出院后未作任何处理及治疗。患者于2011年5月28日因无诱因发热伴左颌下淋巴结肿痛就诊于唐山钢铁集团有限责任公司医院血液肿瘤科。入院血常规检查示白细胞数为62．58×109/L、血红蛋白为96 g/L、血小板数为132×109/L;外周血涂片检查示幼稚细胞占55%;骨髓穿刺抽出淡黄色透明骨髓液，细胞形态学检查未见有核细胞，活检示骨髓纤维化合并BMN;外周血染色体检查示46，XX，t(9;22)(q34;q11)［3］/46，XX，-9，t(9;22)(q34;q11)，+der(22)，t(9;22)(q34;q11)［17］。诊断ph+ALL。调整诱导治疗方案为长春新碱联合地塞米松+伊马替尼。治疗至30 d复查，骨髓细胞形态学检查示增生极度活跃，原幼淋细胞占1．5%;血常规检查示白细胞数为 4．4 ×109/L、血红蛋白为112 g/L、血小板数为275×109/L，达完全缓解。骨髓活检示造血组织容量为85%，粒、红、巨细胞均正常分布，无纤维组织增生，BMN逆转。维持原方案继续化疗至2011年8月18日患者再次入院复查，骨髓细胞形态学检查示原幼淋细胞占32.5%;BCR/ABL融合基因点突变示E255K阳性;疾病复发。改为达沙替尼单一药物口服治疗1个月后复查，骨髓细胞形态学检查示增生活跃，原幼淋细胞占1.5%，骨髓象缓解;血常规检查示白细胞数为1．70×109/L、血红蛋白为69 g/L、血小板数为34×109/L。于2011年9月25日在全环境保护下为其实施亲缘间单倍体相合异基因造血干细胞移植，供者为其父亲，HLA4/6相合，血型相合。改良白消安/环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白［1］方案预处理，短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚酯+环孢素预防移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)。移植术式为单纯外周血干细胞移植，共回输单个核细胞10．34×108/kg，CD34+细胞4．32×106/kg。移植后14 d白细胞植活，18 d 血小板植活。移植后30，60，90，180 d 复查骨髓细胞形态学、染色体和融合基因，均提示骨髓象完全缓解，染色体为完全供者型，BCR/ABL融合基因拷贝数为0。患者于移植后出现中枢神经系统真菌感染、CMV感染、出血性膀胱炎及多次肺部感染等并发症，均经药物治疗得以控制;未发生急、慢性GVHD;一周2次血常规检查示白细胞数波动在(1.5～8.9)×109/L、血红蛋白在78～108 g/L、血小板数在(23～67)×109/L之间。移植后150 d开始将环孢素由50 mg减量至25 mg，未见GVHD发生，至180 d完全停用免疫抑制剂。移植后200 d患者突然出现下肢麻木、感觉异常，随后出现尿潴留，行颈胸椎体MRI检查示颈椎第7椎体至胸椎第3椎体水平脊髓肿胀，沿脊髓长轴异常信号。考虑白血病脊髓浸润行局部放疗，半月后出现骨髓复发，家属放弃治疗，患者死亡。

例2，男性，21岁，因间断发热2月，关节疼痛1月于2011年6月18日就诊于唐山钢铁集团有限责任公司医院血液肿瘤科。此前曾就诊多家医院，经抗感染等多种治疗效果差，血常规检查示三系进行性下降，行骨髓穿刺检查均为干抽。其后于中国科学研究院血液病医院经骨髓活检诊断为B-ALL合并骨髓纤维化及BMN。入院时血常规示白细胞数为3．31×109/L、血红蛋白为 89 g/L、血小板数为123×109/L;外周血涂片未见幼稚细胞;骨髓穿刺为干抽，取得少量骨髓液进行细胞形态学检查示增生低下，原幼淋细胞占11%;骨髓活检示骨髓结构消失，部分区域见纤维组织广泛增生。予长春新碱+柔红霉素+泼尼松方案化疗，第15天复查骨髓穿刺仍为干抽，少量骨髓液涂片细胞形态学检查示增生低下，幼稚细胞占0．5%;血常规示白细胞数为7.12×109/L、血红蛋白为115 g/L、血小板数为316×109/L。1个疗程结束后复查骨髓细胞形态学检查示增生活跃，原幼淋细胞占1．0%，达完全缓解;骨髓活检示造血组织容量为85%，粒、红、巨细胞分布正常，未见纤维组织，BMN及骨髓纤维化同时逆转;骨髓液BCR/ABL融合基因检查拷贝数为0．047，染色体检查结果正常。其后分别予以环磷酰胺+长春新碱+阿糖胞苷+柔红霉素+泼尼松、大剂量甲氨蝶呤作巩固强化治疗;至进入移植病房前共行6次腰椎穿刺+鞘内注射(甲氨蝶呤15 mg+地塞米松5 mg)作预防性治疗。6次脑脊液常规和生化检查结果均正常，甩片检查未见单个核细胞。2011年10月19日复查BCR/ABL融合基因(骨髓)拷贝数为0．14，但仍为完全缓解状态。患者于2011年10月27日入住无菌层流病房接受异基因造血干细胞移植，供者为其胞姐，HLA5/6相合，血型相合。预处理方案、GVHD预防、移植术式均同例1。共回输单个核细胞8．12 ×108/kg，CD34+细胞3．2 ×106/kg。移植后14 d白细胞植活，17 d血小板植活。分别于移植后30，60，90，180 d 复查骨髓细胞学形态、染色体和融合基因，均提示骨髓象完全缓解，染色体为完全供者型，BCR/ABL融合基因拷贝数均为0。患者于移植后出现CMV感染、出血性膀胱炎、多次肺部感染等并发症，均经药物治疗得以控制;未发生急、慢性GVHD。目前已健康存活11个月，完全停用免疫抑制剂，未见GVHD发生，血常规检查示三系正常，在进一步随诊中。

2 讨论

BMN是由多种原发病引起骨髓组织及骨髓基质坏死性改变的一类少见临床综合征。最早由Graham于1924年在镰状细胞贫血患者尸检中发现，此后国内外均有报道。BMN主要与白血病、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤有关。肿瘤相关性BMN可发生于肿瘤确诊前或确诊后(常有应用化疗药物史)。其主要表现为全身骨痛、发热、贫血、出血，外周血涂片发现幼稚粒细胞和幼红细胞，如不及时治疗病死率很高。国内段晓萍［2］等报道了34例BMN患者的原发病均为恶性疾病，以ALL多见(8例);除2例患者BMN分别先于原发病(ALL和恶性淋巴瘤)2和3个月出现外，其余患者BMN均在原发病诊断同时或之后出现。BMN的发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关［3］:(1)骨髓白血病细胞浸润或骨髓转移瘤导致骨髓微环境障碍、微血管栓塞、局部组织缺氧，引起骨髓组织和骨髓基质坏死。(2)快速肿瘤细胞生长代替或肿瘤细胞释放的化学物质引起骨髓坏死。(3)药物影响。目前已知应用氟达拉滨、大剂量甲氨蝶呤、全反式维甲酸、亚砷酸、羟基脲及IFN等药物时可引起BMN。大多数学者认为微血管障碍合并血氧不足是发生BMN的重要因素［4］。本组2例ALL患者1例在疾病诊断后、1例在疾病诊断同时出现BMN，均表现出骨痛、发热，此前均未接受任何药物治疗，且随着原发病诱导缓解后BMN同时逆转，可明确BMN与原发病有关。

本文2例患者均属成人高危白血病，BCR/ABL融合基因均为阳性，且例1患者伴有复杂染色体核型，化疗诱导缓解后在短期内即出现疾病复发，临床预后极差。ph+和(或)BCR/ABL(+)ALL是预后较差的ALL亚型之一，在伊马替尼应用于联合治疗之前，ph+ALL患者2～5年的存活率仅12% －23%，大多患者死于原发病复发［5-7］。随着伊马替尼的广泛应用，以伊马替尼为基础的联合化疗方案逐渐成为ph+ALL的标准治疗方案，该方案提高了患者完全缓解率，延长了生存期，但仍然不能根治疾病。因此，目前认为用伊马替尼联合化疗诱导缓解后尽快进行异基因造血干细胞移植是治疗ALL合并BMN的最佳手段。在对2例患者行异基因造血干细胞移植术前我们查阅了国内外的相关文献，可参考资料极少。ALL合并BMN患者经化疗诱导缓解，BMN逆转后是否会影响细胞成功植入，一直是我们术前最为关注的问题。但鉴于2例均属高危患者，例1疾病多次复发且出现BCR/ABL融合基因E255K位点突变，例2在治疗过程中BCR/ABL融合基因监测呈进行性升高，结合患者及家属的强烈治疗意愿，我们适时为2例患者实施亲缘间单倍体相合造血干细胞移植。从整体移植效果看，未增加移植相关并发症的发生，且在短期内均获得造血功能稳定重建。单从此2例患者移植情况看，异基因造血干细胞移植治疗ALL合并BMN患者安全、可行，但其临床疗效仍需更长时间随访观察和大宗病例的进一步研究分析。

1 Lu DP，Dong L，Wu T，et al．Conditioning including antithymocyte globulin followed by unmanipulated HLA-mismathed/haploidentical blood and marrow transplantation can achieve comparable outcomes with HLA-identical sibling transplantation［J］．Blood，2006，107(8):3065-3073．

2 段晓萍，钱林生，陈辉树，等．髓坏死34例临床分析［J］．中华血液学杂志，1997，18(6):329-330．

3 徐世荣．边缘血液病学［M］．天津:科技技术出版社，2010:181-182．

4 Kiraly JF，Wheby MS．Bone marrow necrosis［J］．Am JMed，1976，60:361．

5 Dombret H，Gabert J，Boiron JM，et al．Outcome of treatment in adults with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia-results of the prospective multicenter LALA-94 trial［J］．Blood，2002，100(7):2357-2366．

6 Fielding AK，Rowe JM，Richards SM，et al．Prospective outcome data on 267 unselected adult patients with Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia confirms superiority of allogeneic transplantation over chemotherapy in the pre-imatinib era:results from the International ALL Trial MRC UKALLⅫ/ECOG2993［J］．Blood，2009，113(19):4489-4496．

7 Li Y，Zou D，Zhao Y，et al．Clinical characteristics and outcomes of adults with Philadelphia chromosome positive and/or bcr-abl positive acute lymphoblastic leukemia:a single center study from China［J］．Leuk Lymphoma，2010，51(3):488-496．