PBL教学在神经内科住院医师培养中的应用

冯智英，李 颖，施国文，李焰生

（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127）

PBL教学在神经内科住院医师培养中的应用

冯智英，李 颖，施国文，李焰生

（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127）

通过“问题式学习”模式在神经内科住院医师培养中应用的一些方法与经验体会，表明这一学习模式能够有效提高住院医师培训的效率与效果，但也存在一些问题，在教学中如何来解决。

问题式学习；神经病学；住院医师

仁济医院神经内科从2010年起，成为住院医师的培养基地，每年会有更多的住院医师在神经病学专业培养学习2-3年，为今后成为神经科专科医师或内科医师打下基础。大多数学习过神经病学的医学生和住院医师都普遍感到神经病学的理论知识掌握比较困难，在临床中如何灵活运用这些知识更加复杂。其中原因有多方面：其一，神经病学自身具有病种复杂疑难，涉及基础知识面广，诊断思路严谨，检查手法专业和检查技术繁多的特点；其二，神经病学特别需要临床医师具有良好的逻辑、分析、综合、运用的能力；而这些本领的传授恰恰是以往传统教育中所欠缺的。因此，对已经接受过正规完整的医科大学教育的年轻医生，在他们的培养教育中，如何提高综合分析和应用能力就显得极为重要。

近年来，上海交通大学医学院已经尝试采用“问题式学习”（Problem-based Learning，PBL）改革教学模式，在大学生的教学中取得了一定经验与成果。凭借这一平台，我们神经病学教研组自2011年起，在住院医师培养中，启用了“PBL教学模式”，以期望提高住院医师培养的效率与效果，使住院医师更好掌握神经病学所需的基本理论、基本知识和基本技能要求。在实施中取得了一些经验体会，现加以总结。

1 PBL授课的具体流程

1.1 PBL教学人员的培养

在PBL教学中，虽然学生是积极主动的学习者，但这并不意味着可以忽视指导教师（即辅导员，tutor）的作用。指导教师能否运用促进性的教学技能，这对PBL教学的效果来说具有决定性意义。我们科室已经培养了7名左右的PBL教师（皆参加了各级的PBL培训，取得了PBL教师资格），这7位教师包括4名副主任医师和3名主治医师。专业教师能明确PBL教学的目的、方法，从而更好地参与教学。

1.2 PBL教案的撰写

确立人员分工，总结具有重要意义的临床常见、困惑、疑难问题，转化为临床问题，寻找证据，得到证据，结合病例进行个体化分析。并由PBL指导教师负责撰写PBL教案。为了让住院医师尽快更好掌握神经病学的精髓和临床分析病例的思路，设计的病例教案内容主要包括以下两大方面：①神经病学的常见临床诊断与鉴别诊断问题：意识障碍、认知功能障碍、头痛、头晕、睡眠障碍、情感障碍、眼球运动障碍、多颅神经病变、感觉障碍、瘫痪、运动障碍（锥体外系表现、运动不良、肌张力障碍）、共济失调等。②神经病学的常见临床治疗问题：意识障碍治疗、精神行为异常治疗、情感障碍的治疗、头痛的治疗、头晕的治疗、癫痫治疗、帕金森病治疗、周围神经病治疗、脑卒中急性期治疗、脑卒中二级预防治疗、多发性硬化病程干预、GBS的治疗与感染控制、肌炎治疗、颅压异常的治疗等。

1.3 培训对象

主要针对神经病学专业培训的全体住院医师，也可以扩大到进修医师及感兴趣的全科医师。

1.4 教学过程

每2周安排一次PBL课程，每次课程分2次上课，每次课时间为80分钟；每次课程由二位指导教师负责，将住院医师分成若干小组，每一小组5-6人，并由一名组员轮流担任组长。

第一节课时，指导教师向学生展示教案提供的病例资料，包括病史、体检和辅助检查（可以将资料分数次提供），但不提供诊断与治疗方案。由组长主持，安排学生自由发言，围绕病例展开讨论，提出各自的诊治思路与见解。指导教师可以做适当的引导与启发。课时结束，让组长做一小结，布置各位组员课后的功课（各自需要查找的资料和国内外新进展）。

第二节课时，由组长主持，首先汇报各位组员查找的资料（以多媒体PPT形式汇总），再组长总结。最后指导教师向学生展示该病例的流程图，分析诊断治疗思路，归纳通过该病例所要掌握的知识点。

2 PBL的授课情况

自2011年起，在神经内科已经开展了PBL授课25次，共400学时，有100人次住院医师参加了培训。每位指导教师都撰写了PBL教案若干份。其中25位住院医师担任过组长的职务，绝大多数医师都能认真查阅国内外资料，围绕病例复习相关的基础和临床知识，包括神经解剖、发病机制、病理、流行病学、药理学、需要鉴别诊断的相关疾病、辅助检查和影像学检查的意义等。并制作了高质量的PPT，在总结课上积极发言，参与讨论。最后，针对有争议的观点，住院医师和辅导教师之间能展开激烈讨论，大家普遍感到获益匪浅。

3 授课中存在的问题

但是，在具体的实施过程中，也发现了一些问题：

由于性格、能力和主观能动性的差异，每位住院医师在学习上表现还是有区别的。PBL的教学方法对那些性格内向，不善言辞，自学能力较差，懒于主动上网查找资料的学生来说，可能就有流于形式之嫌。因此有极少部分学生反映还是喜欢听老师“一堂式”的灌输方法。

对某些教师来说，可能训练较少，缺乏经验。在辅导上课时一遇到学生冷场，马上就又回复到大课授课的习惯性思维，将知识“一股脑”灌输给学生，而无法用有效的方式诱导学生。

由于每次上课的课时有限，对某些问题的讨论有时只能“点到为止”，特别对那些思维活跃的学生来说，耗费大量的时间精力准备了很多内容，每次讨论都感到“意犹未尽”。

4 PBL教学体会与总结

PBL（Problem-based Learning），也称为问题式学习，是一种起源于20世纪50年代的医学教育，已被广泛应用于现代教学，特别是现代医学教学。PBL是一种以学习者为中心的教学方式，教师在PBL中的责任是提供学习材料，引导学生进行学习，监控整个学习过程，使教学计划顺利地进行［1-3］。目前该教学模式已经在本校医学院广泛推广使用，但目前仅是作为本科生教学的一种补充，在住院医师的再教育和培训中尚未大范围展开。

仁济医院神经内科近年来成为了住院医师的培训基地，医院和科室都非常重视专业人才的培养和教学，使之今后能成为一名优秀的神经病学的专科医生。然而，神经病学的学习方法与临床诊断思路与其他科目不同，要求医生具有良好的逻辑思维、分析综合能力和灵活运用知识的能力，而这些能力的培养恰恰是传统教育方式无法完全达到的。因此，对这些已经接受过正规完整的医科大学教育的年轻医生，在他们的培养教学中，尝试将PBL的教学模式与传统教学相结合，相辅相成，就将具有非常重要的意义。

通过PBL教学模式的学习，发现住院医师在以下几方面的能力和素养上得到了明显提高：①解决临床问题的能力；②拓宽医生的思路，提高高层次的专业思维能力；③加强团队合作精神；④学会有效合理组织安排学习时间，能达到事半功倍的效果；⑤获取和评价新知识、新技术、新方法的能力；⑥提高传播信息的技能及计算机运用的能力；⑦建构扎实、完整、可持续提高的专业基础和理论体系；⑧最终能成为一名具有较强自学能力的住院医师，为成长为优秀的主治医师打下坚实的基础。

这一年多来，我们付之行动，将PBL的教学模式应用在神经内科住院医师的培养上。通过这一段时间的教学实践，体会到新的PBL教学与传统医学课程的设置是完全不同的，它们之间的不同点包括：①由以往理论课的以“大班”为单位的学习到现在的“小班”学习；②由以往以教师为中心的“灌输式”教学到现在以学生为中心的“引导式”教学；③由以往学生的“被动式”学习到现在的“主动式”学习；④由以往各个系统的基础课与临床课程的“割裂式”教学到现在的各个系统的“整合式”教学等。于是，这一新的教学模式的产生，不管是在教学理念还是教学态度等方面，都对老师提出了新的要求，因此老师面临了前所未有的挑战。

学生和教师的观念革新和碰撞，势必会出现一些问题，需要想办法解决。诚如上文中所提到，在授课实践中也存在和发现了一些问题，有来自于教师的问题，也有学生的问题，如何来思考和解决这些问题呢？

一方面，是教师的态度与价值观需要转变。在以往的教学工作中，教师总是给人高高在上的感觉，不管学生在下面对知识点理解不理解，掌握不掌握，下课铃声一响就走人。如果再用这种态度来上PBL课程，教师便会发现这种“唯我独尊”的想法是完全行不通了。随着网络的日新月异，学生的信息量、知识的更新程度有时甚至超过老师，他们缺少的不是信息，而是针对一个病例运用信息的能力和围绕这个病例整合知识的思路。作为一名Tutor，最关键的是要学会“聆听”和“引导”，仔细倾听学生的讨论，正确引导他们考虑问题的思路，鼓励学生多寻找和收集相关资料，为他们创造良好的学习氛围与环境，在他们的讨论中教师也要善于发现学生对知识掌握的薄弱环节，发现PBL病例撰写中的欠合理和不理想之处，从而及时加以提高和改进。

另一方面，由于中国的学生自幼接受的是传统教学模式，习惯被动地接受知识，知识的获取途径主要通过教材和老师的课堂讲授。随着社会的进步，如果不能主动去获取课外相关专业知识，不能熟练运用信息技术、文献检索相关知识，那么势必会被淘汰。PBL教学就是要学生学会自己设立学习目标，自己决定什么样的资讯是需要的，要有高度的主动性，养成良好的科学学习习惯，是对传统学习思维模式的挑战。因此，对那部分主观能动性差的住院医师，教师们应该“授之以渔”，教会他们一种学习方法，变被动学习为主动。

［1］Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et a1.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81（7）：617-625.

［2］Kwan CY.Problem-based learning：properly balanced learning？［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23（4）：163-164.

［3］Kwan CY.Learning of medical pharmacology via innovation：a personal experience at Mc Master and in Asia［J］.Acta Pharmacol Sin，2004，25（9）：1186-1194.

Application of PBL in the Training of Neurology Residents

FENG Zhi-ying，LI Ying，SHI Guo-wen，LI Yan-sheng
（Department of Neurology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China）

This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of neurology residents，Indicates that the learning model can effectively improve the efficiency and effect of residency training，but there are also some problems，and how to solve it.

PBL；neurology；residents

G642.45

A

1006-2769（2012）05-1056-03

2012-04-01

冯智英（1970-），女，上海人，副主任医师，硕士。

李焰生，主任医师。