神经内科进修生正规化培养的体会

刘学东，白 雅，李 雯，赵 钢

（第四军医大学 西京医院神经内科，陕西 西安 710032）

神经内科进修生正规化培养的体会

刘学东，白 雅，李 雯，赵 钢

（第四军医大学 西京医院神经内科，陕西 西安 710032）

神经科发展迅速，到上级医院进修学习是临床医师接受继续教育、进一步提高临床水平的重要途径。进修生通常都具有一定的临床实践经验，但个体间差异较大。如何使进修生在有限的学习期限内提高诊疗水平，达到其进修目的非常重要。本文对我科培养进修生的教学方法进行了总结，阐述了加强医疗安全、基础理论学习、培养临床思维、重视知识更新等方面的重要性。

神经病学；进修生；正规化培养

近些年来，随着医学的快速发展及脑血管病、癫痫等患病率的增加，我国神经病学快速发展，各地急需该专业的临床医生。由于神经病学专业性强，涉及内容广泛，是具有高度逻辑性、推理性的一门临床学科，有些市级医院尚无专门的神经科。医师进修作为直接获取临床技能的一种途径，培训周期短，实用性强，见效快，能满足不同层次医疗卫生技术人员的需要，已成为下级医院医师提高自身综合素质的学习模式。我科进修生绝大多数来自市县级医院临床一线，学历、资历、年龄、工作经历等参差不齐。有的来自医院神经科，有一定基础；有的一直从事内科工作，缺乏正规和系统的培训。因此，技术能力、知识水平和思想品德修养有很大的悬殊，给临床教学工作带来很大的困难。我科室实力雄厚，从1987年开始接受进修生，每年两批20余人，经过近20多年的实践和摸索，对进修生正规化培养积累了一定的经验。

1 将医疗安全教育贯穿医疗过程的始终

近些年来，随着患者自我保护意识的增强，医疗纠纷日渐增多。医学知识的复杂性、患病个体的特殊差异性及疾病转归的不确定性等带来不可避免的医疗安全隐患。进修生作为临床的重要辅助力量，在上级医师指导下，在临床一线岗位上发挥了重要的作用，也是医疗安全防控的重点。然而，在进修生中，虽然有的从医多年，但法律意识淡薄，缺乏自我防范意识，对相关法律、法规不熟悉和不重视，未能充分履行医务人员应尽义务的同时保障患者的应享权利。还有一些医生把当地医疗行为中一些不规范、可能存在安全隐患的治疗方法带到医院。更有甚者，一些重要的检查及治疗不请示上级医师，擅自做主，最终酿成惨剧。因而，只有加强进修生医疗风险意识教育，提高医疗安全素质，才能在将来的工作中减少或避免医疗纠纷［1］。为此，我们采取了以下措施：① 加强岗前培训。组织进修生学习相关的法律、法规及临床规章制度，如《中华人民共和国职业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写制度》、《病历书写基本规范》等重要法律规章，树立和强化进修生的法制观念，在将来的医疗工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，学会用法律法规保护自己和患者的合法权益，并用法律手段规范医疗工作。同时，通过既往进修生发生的典型医疗事故不断强化医疗安全意识。如一位进修生未经任何请示，擅自带患者做椎管造影，导致患者癫痫持续状态，患者家属到进修生所在原单位要求严肃处理。我们还收集近期在社会上有强烈反响的医疗纠纷案例，分析其产生原因，真正使进修生充分意识到要将安全意识贯穿医疗过程的始终。②加强医疗技术操作规范培训。在神经科，腰椎穿刺是一项常规操作，但对于高颅压患者却是有一定的风险。入科的进修生部分是内科医师，从未做过腰穿，还有一些虽然从事神经科，做过腰穿，但动作不规范，如操作前未看眼底，进针后针芯过快完全拔出等，极易造成安全隐患。为此，一方面由住院总医师进行规范的腰椎穿刺示教，强调要点，另一方面对操作过程严格监督，每一位进修生完全合格后才能独立操作。③医患沟通技能培训。医患沟通是医疗过程中的重要环节之一，医患真诚有效的交流和沟通是医学活动人性化的具体体现，可满足患者对医疗信息的需求，体现出医务人员较高的人文素养、职业水准和对患者的尊重、关爱和责任，有效的预防医疗纠纷的发生［2］。据我院近些年统计，医疗纠纷有80%是由于沟通不到位导致，只有不到20%的案例与医疗技术有关。为此，科室定期由擅长医患沟通的专家对进修生进行培训，使他们充分认识医患沟通的重要性，掌握医患沟通的步骤、技巧、注意事项，如何与不同类型的患者进行有效沟通，并鼓励进修生在临床实践中不断地应用、总结沟通的艺术，有效预防了医疗纠纷。

2 加强神经病学基础知识培训

神经病学诊断与其他学科不同，包括了定位和定性诊断。定位诊断需要细致的查体，结合神经解剖学知识，才能初步限定病变可能发生的部位。神经系统体格检查是神经病学的基石，然而，进行一次全面、系统的神经系统查体比其它内科查体更为复杂、耗时，查体范围纵向涵盖中枢神经、周围神经及其效应器，横向包括躯体、内脏、运动、感觉等方面。针对不同的解剖部位和结构使用不同的体检工具（如眼底镜、音叉、叩诊锤、棉签和大头针等），采取不同的体检方法（如观察步态、叩腱反射、划病理反射等）。进修生多数从未进行规范的神经系统检查的学习，要在短期内使他们初步掌握相关知识，才能达到入门水平。为此，首先通过病史采集和专科查体示范，让他们初步掌握神经系统查体的顺序和方法，其次通过有针对性的讲解和分析，正确了解各种阳性体征的表现及其临床意义，最后进行相对独立的临床实践，并结合神经解剖学知识就疾病的症状和体征做出合理的解释，再由上级医师进行点评，有意识地指导进修生在实践环节中逐渐积累经验，促进正确临床思维程序和模式的形成，使他们在较短的时间内初步掌握了神经病学体格检查。

神经解剖学是联系基础医学与临床神经学知识，把神经系统各部的形态、功能与常见疾病的临床表现、定位和定性诊断有机地结合起来的重要桥梁。然而，神经解剖学极其复杂，进修生对相关知识非常匮乏。为此，科室专门聘请了神经解剖教研室的知名教授进行授课，按照神经解剖的逻辑关系，通过规范的语言描述，结合平面图片、立体模型及三维动画等手段，使进修生建立初步的感性认识，并从解剖特点引申到相关功能，再逐步过渡到临床应用及其意义，不仅使他们能够从原理上加以理解和记忆，提高对神经系统的理解，更为神经科临床思维的建立打下基础。

3 提高进修生临床思维能力的培养

临床思维是指临床医师在诊治疾病过程中，利用基础和临床医学知识对于相关临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程［3］。神经系统的解剖和生理机能十分复杂，而且与机体其它系统密切相关，临床病例复杂多变，也就决定了神经病学临床思维的特殊性和重要性。首先，通过传统的临床教学查房，由上级医师根据疾病的症状和体征，结合神经解剖和生理知识，帮助进修生认识疾病的解剖部位、可能病因、发病机理及治疗原则，反复训练并强化神经病学临床思维过程，提高灵活、合理运用基础理论知识的能力。其次，选择较为典型的神经科常见病例，采取以问题为基础学习（PBL）的模式，由进修生对新入院病人进行病史采集和专科查体，根据已有资料做出定位和定性的初步诊断，归纳诊断的支持点和不支持点，并就存在的问题加以讨论和归纳，提出尚需进一步完善检查的各项内容，待结果出来后再通过讨论逐渐缩小临床诊断范围，直至最终明确诊断。这一模式始终贯穿于疾病的诊疗过程之中，并充分发挥进修生的主动性，提高他们分析和解决临床实际问题的能力，全面掌握专科常见病。由于神经科疑难病例较多，科室每周至少组织一次教学大查房，由科室临床经验极为丰富的老教授结合典型病例系统讲解，对于涉及多学科的疾病，组织相关科室教授一起进行疑难病例讨论，使进修生能够理论联系实际，对疑难病例也能提出自己的见解和处理原则，具备了独立承担日常临床医疗工作的能力，也为其进一步的提高奠定了基础。

4 重视进修生知识更新及临床科研能力的培养

近些年来，神经病学及其与之相关的学科如神经影像、神经药理等迅速发展，每年都有大量新的临床研究结果应用于临床。虽然大多数进修生经历过3－5年的本科，进行了系统医学理论学习，但多数进修人员受多种因素的影响，知识更新不及时、不到位，对新理论、新技术、新发展知之不多，尤其是在医学知识飞速发展的今天。而目前对进修人员的培训教育往往更注重临床实际工作能力而忽视理论知识的提高。因而在带教过程中，不但要使进修生掌握常见病的诊断及治疗等基础知识，还要将国内外的最新的进展及理念传授给他们，特别是欧美等发达国家及我国制定的最新的相关疾病治疗指南，使进修生在医疗过程中对疾病的治疗逐步规范。

另外，有些进修生由于职称评审的需要，希望能发表科研论文，但苦于没有科研思路，不知从何着手。我科室疑难病例较多，当临床上遇到典型病例后，可以指定一名接诊进修医生查阅教材并查询其他有关资料，在了解该病例国内外研究现状的基础上，撰写病例报道。再经过指导教师修改后，投稿到相关的专业杂志上发表。这样，既可以提高进修医生对该疾病的诊治水平，又可教会他们写专业文章的方法。还有一些有一定科研基础的进修生，让他们参与一些临床科研工作，在此过程中使他们掌握一些从事临床科研的方法，为他们今后的科研工作打下一定基础。有的进修生发表了高质量的科研论文，有的还考取了我院的硕士和博士研究生，留在我院继续深造。

通过加强进修生的培养，提高了他们的理论知识和实践技能水平，同时也促进了医院临床医疗质量的提升。

［1］张凤娥，杨克健，冯燕俊，等.强化法制教育改善医患关系［J］.中华医院管理杂志，2004，20（11）：682－683.

［2］胡建邦，李胜琴.有效沟通在减少医疗纠纷中的作用［J］.医院管理论坛，2012，29（1）：44－45.

［3］李春昌.临床思维的基本要素［J］.中国社区医师，2011，27（31）：18.

G642.45

A

1006－2769（2012）05－1054－03

2012－05－24

刘学东（1971－），男，河北涿州人，博士，副教授。