4S教学策略在长学制医学生耳鼻咽喉头颈外科学临床教学中的应用与意义

钟 诚，张学渊，姜振东，魏运军，袁 伟

（第三军医大学 西南医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400038）

随着现代医学教育体系和模式的不断更新，长学制在我国不少有条件的高校逐步设立，并提出了更高的要求，如按照八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行稿）的意见［1］，指出八年制医学教育培养的是具备较扎实的医学基本理论、基本知识、基本技能，较强的临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学专门人才，并特别强调其应当不仅有能力从事医疗卫生服务工作，更应该能够在科学技术日新月异的进步中保持其医学业务水平的持续更新。这对开展长学制医学临床教育带来了新的挑战与机遇。

我校设立临床医学专业七年制、八年制等长学制教育已有多年历史，近年来，对长学制学员的耳鼻咽喉头颈外科学临床学习阶段（含见习与实习）教学策略进行了不断总结、探索和思考，初步总结了4S模式，并取得了较好的效果。

目前在国内外应用较为广泛的PBL（Problembased Learning）教学模式具有普适性，对于各专业、层次学生的公共和专业课程学习具有指导意义，在前期的临床教学中也尽量以此为教学设计主线。但是，在对长学制学生的临床教学实践中，注意到在教学主体及教学过程中有其专业特点，因此，不能完全按照既定的框架实施。这种特点主要体现在以下两个方面：①医学临床课程与其他专业课程的差别。医学临床教学实践课时有限，尤其是七、八年制教材大纲所提出的要求与理论课相比，与其他专业、学科课程的教学内容相比，其面对的授课内容、方式和对象都有显著差异，必须注意到这样的差别给教学方式带来的影响；②七、八年制学员与其他层次学员的差别。他们在进入临床学习阶段后，其学习、研究方向已基本确定，因此，耳鼻咽喉－头颈外科学对其而言，仅仅是一门完成学业任务的支线课程；此外，学生个人在学习水平、心理状态、未来学习靶标、职业需求导向等方面均与其他层次学生有很显著差异。

因此，除成立教学能力强、教学经验丰富、善于教书育人、循循善诱的教师团队，设立副教授以上的教学组长、高年资主治医师为带教教师，带教教师与学生比例通常为1∶2－1∶3，以保证高水平的教师队伍外，同时更要在硬件、软件配备上均予以重点倾斜。

在教学方法上，以征求学员、教员关于教与学的需求和诉求为前提，并经过教研室集体讨论和分析后，提出了以4S教学方法为主线的临床教学策略探索。4S教学方法即宽口径－Spread、专三基－Special、分差异－Separated、重素质－Systemic。

1 宽口径－Spread

除了专业知识，还尽量与人文社会科学、心理学知识挂钩，尽可能让学员接触一定的学科发展最前沿。

首先，加强研究生的思想道德建设和纪律教育。对研究生的培养应该是做学问、做人并重［2］。教师以身作则、用社会责任感和人生使命感来引导学生加强对其人生观、价值观、世界观的正确理解，要求他们必须具有实事求是的科学态度、一丝不苟的临床作风。军医院校的研究生首先是一名军人，其次才是医学生，在临床学习阶段，属于军校分散管理阶段，这一点，与学员队、医院教管部门通力合作，坚持要求学员遵章守纪，这也是为其将来工作、研究各方面奠定良好的军政素质。

其次，始终注重开展人文素质教育，除了学好专业知识，同样，在临床教学中也以充分发挥军医大学浓厚的优秀校园文化为载体［3］。通过学生论坛、名师讲座等方式，始终注意培育当代革命军人核心价值观，把通识教育引入教学课堂，力求培养全方位人才。

同时，健康的心理素质是研究生自身发展、团队协作、事业拓展的重要基础之一。除了在临床教学过程中，注重观察学生的心理特质、结合其自身性格特点，尽量做到因人而异，保护其合理心理诉求；同时，在眩晕、突发性耳聋、头颈部创伤等疾病的临床诊治学习过程中，也结合穿插了疾病心理特点及对策这一部分，引导学生不仅看病、更要看人，力求让学员能试图从患者面对疾病的心理应激状态来思考，从而对疾病的诊治采取更加人性化的思维和考量，把生理－心理－社会医学模式贯穿到耳鼻咽喉头颈外科学临床学习的每一环节。

通过邀请业内顶尖专家、组织学生参加在渝举行的耳鼻咽喉头颈外科学专业会议、组织学术讲座、安排热点文献追踪等方式，引导学生在学习掌握基础理论和大纲规定课程以外，培养他们学习和探求学科最前沿发展动态的兴趣和方法，为其将来的临床、研究等打下一定基础。

2 专三基－Special

除了专科基本技能、基础知识外，按照要求［1］，应通过临床专业教学，培养学生具有较深的基础理论，较广的专业知识和较强的临床工作能力，即全面系统地搜集病史资料，准确、规范、熟练的体格检查，对疾病做出正确诊断和处理以及对危、急、重症的应急能力。通过门诊与病房的耳鼻咽喉头颈外科综合诊疗系统、一体化内镜中心以及联网的PACS影像传输系统等技术平台，力求为学员提供全新的知识学习支撑和技能培训指导。以耳科学疾病为例，首先让学员掌握包括听力学与听觉相关疾病基础理论，通过多媒体教学方法，让他们初步熟悉耳部正常解剖与影像学读片，然后让他们分组练习掌握耳部检查的基本技能，在此基础上，选择难易适度的中耳炎住院患者，让其进行系统的询问病史、查体、病例讨论会，由教师组织引导，学生分组进行，最后教师点评总结。这是PBL教学法的主导思想，然而我们也注意到了有作者提出的PBL教学方法在长学制医学生临床教学阶段中面临的一些现实情况［4］，因此，在现有教材、课件、教学条件、医疗实践环境等前提下，尽量做到合理规划、尽力谋划、协调计划、适时变化。如对依从性较好的病患，可以重点反复询问病史和查体，如对配合较差的但又属实习见习少见的病种，则由指定学生问查，教师提供相关资料，同时，在可能的情况下，尽量安排学生进入专科手术室，跟台当助手，体会耳鼻咽喉头颈外科手术，也训练了其手术无菌操作、术中配合、围手术期病理生理基础等学习，取得了肯定效果。

3 分差异－Separated

尽可能了解每个学员的专业选择和个人兴趣爱好，尽量在对其将来学业或职业生涯有关联的领域予以引导。在进入耳鼻咽喉头颈外科临床学习阶段的长学制学员，基本已经确定其专业选择及导师，因此，充分注意到这一点与五年制等专业层次不同的学生的特点，在临床教学过程中，尽量把教学大纲规定的内容既讲通讲透，又注意讲精讲宽。

所谓讲精讲透，举例说明，有选择外科学范畴的学生，在分组教学过程中，特别注意充分利用ES＆MS的教学功能，即endoscopy and microscopy（内窥镜与显微镜）。对于耳鼻咽喉头颈外科而言，其所在部位均为腔隙、通道，常规传统教学难以管窥，因此，在临床教学实践中大幅提升内镜与显微镜辅助教学比例，务求让学生亲眼目睹、亲手体验，让学生看得清楚、用的明白，让他们都有机会学习到正常或典型病例的镜下解剖、病变图像，并初步学会如何操作内镜和显微镜，一方面极大提高了学生对本学科的兴趣，另一方面也对他们从事今后的外科工作奠定了感性认识基础，如有学生反映，他们在进入普外科、妇产科学习后，由于有了耳鼻咽喉科内镜学习的基础，有了很好的前期经验，获得了较高的自我及他人认可，也增强了学习动力。

而对于选择内科学领域的学生，则重点提供其木与林的思维模式训练，即局部疾病与全身疾病的关联。如耳鼻咽喉科常见急诊鼻出血，我们会设定情景，引导学生如何分析鼻出血的原因，除了鼻腔、鼻窦、鼻咽部的病变外，还要学生特别注意如何警惕、检查、排除心血管系统病症、血液系统疾病等全身疾病，并在此基础上进一步提高难度，要求学生对鼻出血伴休克等疑难病例进行探讨和分析，通过对其诊治的系统学习，既全面掌握了鼻出血的诊疗流程，又复习了内科学中相关章节的内容，达到了纲举目张的效果。

4 重素质－Systemic

根据意见［1］的要求，要通过对学生能力的培养及智力的开发，为培养学生成为医学科学已知领域的革新者和未知领域的开拓者打下坚实基础。医学模式的转换对医学生的知识结构提出了新要求［5］，我们采取了灵活机动的评价标准，主要以获得知识、掌握方法、培养能力、启发思维为目的，不求学生以得高分为目标，而是着力培养学生的兴趣及初步临床分析能力与临床研究意识，同时非常重视其专业外语和通过互联网获得知识与最新进展的能力。

在临床教学过程中，试行了PBL－EBM－GCP的教学模 式，即 problem based lecture－evidence based medicine－group cooperation program，既尊重学生的个性化发展，又注意到现代医学临床实践与研究必须讲求团队合作与协同，因此在部分章节采用了上述临床教学方法。

如突发性耳聋这一部分，将20名学生分为四组，假定其为四个临床研究中心，并指定一人作为PI，提前一周提出命题”突发性耳聋的激素治疗进展”，要求四个组至少查找2－3篇关于该项命题的RCT（randomized controlled trials，随机对照研究）英文文献，在1周的准备期间内，教师及时将本科室临床诊疗经验与学生共享，并由学生先分析该临床治疗方案的优势与不足；在文献检索时，教师及时补充一堂专题讲座“基于web的多数据库检索策略”，以帮助学生获得最有价值和有意义的最新文献，每组内通过分工合作、组内讨论，提出其治疗方案及依据，各组可进行讨论，然后由PI作汇总陈述，最后由教师总结点评，结合现有科室病例数据库的病历资料，将患者治疗前后的听力学改变、突发性耳聋的治疗现状等进行了分析和介绍。

这样学生都可以模拟一个文献检索追踪、多中心临床试验、专题会议发言等临床研究、展示的全过程的经历，对其具有相当的挑战性与成就感，并有良好的启发和促进。既对其系统的学习相关知识具有强烈的凝聚力，也对如何从临床诊治到临床研究的契合与转化起到了一定的指引作用。

对4S教学法的试点实践，通过课中座谈、考终问卷、教管部门评教以及师生直接交流等方式获得的反馈信息，学生普遍对这种以问题为基础、以学生为中心的教学方式感到非常认可，并由以往认为本学科临床学习可有可无的观点发生较大改观，不少学生都提出课时太少、要求增加本学科临床学习实践的建议。

由于试行时间较短、人数尚较少，我们将进一步完善方案、扩大教学范围，力争在符合教育公平的基础上提出较合理的科学的教学设计，并在不断变化的临床教学过程中做到科学可持续发展，以更好培养高素质的优秀医学人才。

［1］第六届中国八年制医学教育峰会.八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行稿）［J］.医学教育探索，2010（9）：286－287.

［2］傅金英.如何提高医学研究生培养质量的思考［J］.中医药管理杂志，2010（18）：806－808.

［3］叶 霞，孙光远.谈对军医大学研究生开展人文素质教育的一点认识［J］.临床和实验医学杂志，2011（10）：400－401.

［4］周熙惠，刘小红，史瑞明.在八年制医学教育中推行PBL教学法的思考［J］.西北医学教育，2010（18）：1075－1076，1087.

［5］臧伟进，王 渊.八年制医学人才培养体系的构建与教育改革的探索［J］.中国高等医学教育，2011（1）：26，29.