PBL教学结合社区实践在社区医学教学中的应用

石文丹，许 昱，华清泉，陶泽璋，朱俊勇，董卫国

（武汉大学 人民医院，湖北 武汉 430060）

随着社会步入老龄化、疾病谱变化、医学模式由单纯的生物模式转变为生物－环境－社会－心理－工程模式，社区卫生服务受到世界各国的关注与推广。社区医学（Community Medicine）这一以满足社区卫生需求，以社区人群为对象，以保护和促进社区人群健康为目标的教育学科，从20世纪由英国首先提出后，更是越来越引起了国内外医学教育界学者的重视［1－2］。我国人口多、人均资源有限的国情，决定了目前医疗水平还不能达到人人享有保健的要求，而据有关预测，未来60%－80%医疗预防保健问题要依靠社区卫生服务机构解决，所以肩负提高社区服务观念、输出社区卫生人才的社区医学教育在我国更应受到重视。

虽然社区医学教育还处在探索阶段，但可以肯定的是仅依靠传统的课堂理论教学的模式无法满足该学科所需求的主动性、实践性及交流性。为改变传统的医学服务理念、满足卫生服务需求、探索社区医学教育方式，我院选取临床医学五年制本科生为对象，以院外社区卫生服务中心为实习基地，采取PBL（Problembased Learning）教学模式，对他们进行社区医学实习教学。在社区学习的PBL教学中，以实习过程中遇到的典型案例为基础，以学生为主体，采取小组讨论形式，在社区医生的引导下，围绕某一常见就诊症状或具体病例，就其诊断治疗所包含的知识点进行主动讨论式学习。我院通过在社区医学教育中应用社区实践及PBL教学，使学生的社区卫生服务理念及技术获得了质的提高，获得珍贵的教学经验。在此过程中，笔者作为参与者获得以下一些心得体会。

1 社区医学学习基地应由学校－医院转向学校－医院－社区

传统的医学生教育为学校－医院方式，即在校学习医学知识理论，在综合医院进行临床实习。但社区医学不同于传统的医学桥梁课程，它以“社区”这个普遍但具有各自特性的人群为服务对象。“社区”是以家庭单位为基础构成的，相互间有着血缘或地域关系的亲密且富有人情味的社会群体［3］。当今世界已呈现出慢性病占疾病谱主导的趋势，而心脑血管病、糖尿病等常见慢性疾病与患者的环境、心理及生活方式密切相关［4］。所以社区人群较之发病个体，是更好的慢性疾病及心理问题的管理实施及卫生服务需求单位。这一现状促使社区医学需要的不仅仅对疾病诊断的判断及治疗方案的选择，较之综合或专科医院诊治，它还注重心理伦理等家庭社区环境的影响、教育预防诊治保健的一体化及疾病治疗回访的持续与系统化。

目前我国高等医学院校逐渐认识到社区医学的重要性，并陆续开设了相关课程，但开展全科医学实践的院校还较少［5］。我院将社区医学学习基地由学校－医院转向学校－医院－社区，经过社区实践使学生在社区医学教学中获得更多的收获：首先，在社区实践中，学生不仅仅可以参与到就诊的患者诊疗活动，提高了临床专业技能；其次，学生可以通过家庭健康访查、义诊及知识讲座等多种形式参与到疾病的预防、治疗、康复、心理生理保健，将过去的以疾病为中心的服务思想转变为以人为本，提高了他们的思想觉悟；此外，社区卫生服务中心更贴近社区人群生活，学生在其中与社区内患者有更直接深入的交流，有利于其了解社区服务结构设置及最广大人民的卫生服务需求，更为重要的是获得良好的医患沟通技巧及锻炼机会。

2 采取PBL为主多种手段为辅的教学方法

PBL是围绕某一中心问题，通过学生以小组为单位的自主探讨，灵活运用已学知识来构建系统的知识框架的一种教学方法［6］。已有多个研究显示PBL教学模式较之传统的教师教授－学生被动接受的填鸭式教学方法，更能激发学生的学习兴趣，使学生成为自主互动式学者，是激励学生自主学习的一种高效手段［7－8］。

在社区中，社区卫生问题与社区环境、社区人群心理紧密相关，而后者又是导致前者复杂多变的本源。这一现实状况就决定了：PBL比传统的教学方法更适合社区医学教学。PBL教学具有灵活性与深刻性，可以灵活采用学生在实践中遇到的常见或突发的社区卫生问题为铺垫进行深入的社区医学学习。例如，在我院学生跟随社区医生进行家庭健康档案建立的访视时，访视到一空巢老人，在接触中，发现其听力、记忆功能显著下降，血压测量显示3级并自述有头痛、眩晕等症状，但其本人对高血压疾病一无所知，认为自己的症状是因年老导致。针对这一病例，教师引导学生进行了有关高血压的PBL讨论，在讨论中学生们对高血压患者的生活习惯及心理健康都表现出了高度关注，在此基础上再进行病因、诊断、治疗及并发症等各方面的探讨，从而使学生对高血压的病因及其它各方面有了更具体、形象而深入的认识。通过这样紧密结合实际的PBL讨论，使学生的社区医学学习更加主动，对疾病预防、诊治各方面认识更加全面深刻。

大量事实证明在社区医学教学中PBL比传统教学有着无可比拟的优势，而除此之外，有研究［9］表明运用其它的技术，如网络技术、多媒体技术，可以使PBL教学更加有效的开展。在我院开展的社区医学PBL讨论中，通过事先告知学生讨论的主题关键词，如胸闷、咳嗽，鼓励并要求学生自主的在网络上进行大量的相关文献资料查阅，并在讨论中运用所查文献进行有理可依的疾病的问、查、诊、治。通过这种网络信息检索的辅助手段，每个学生对疾病的某些点可能会有独特的见解，对PBL讨论会产生更大的兴趣及主观能动性，从而更易融入其中。此外，网络信息检索的辅助手段的使用，使得一些学术见解与前沿发展在学生中更有效地得到交流。

3 社区实践更有利于完成社区医学的教学任务

正如前文所说，社区卫生服务机构不仅要提供医疗服务，还要考虑并适当地干预社区环境及居民的生活方式、心理状态，所以社区医学教育有别于传统门诊与医院的临床实习，它需要学生掌握如何合理高效地利用社区资源为社区群众提供更好的综合性服务。从这点出发，如果社区医学教育不入社区进行实践，了解社区已有的卫生资源及存在的卫生需求，是无法培养出社区真正需要的“三会”人才，即会技术、会管理、会交流。我院学生通过社区亲身实践，完成了下列教学任务：学习社区转诊流程；学习预防保健服务理念，并参与社区讲座及义诊活动；熟悉社区服务中心各结构的设置、服务职能与管理制度；完成多次PBL讨论，从生理、环境、心理多方面学习疾病预防、诊治、保健；参与社区家庭健康档案设立及慢性病随访；了解社区特色中医；在带教教师的引导下，自主完成社区卫生问题的专题调查。这一系列的教学任务充分体现了“走进社区、理论联系实际、进行良好的医患沟通”的教学原则。

4 社区实践与PBL在社区医学教育中面临的一些问题

社区实践与PBL对社区医学教育的促进作用显而易见，但尚在摸索中的教学尝试仍面临着一些问题：第一，师资力量薄弱。社区医务人员是理论上的完美执教人员，他们熟知社区环境与卫生中心的结构功能，具有先天的优势。但现实情况是，社区服务人员专业技术水平参差不等，且缺乏带教意识及经验，在进行教学和与学生交流时，易导致事倍功半的后果；第二，教学基地软件和硬件的不完善。在“PBL为主，多种教学手段为辅”的教学中，需要PBL讨论教室、多媒体仪器等硬性软件，此外还要求学生熟练的应用多媒体及网络检索，亦要求社区带教教师能合理的安排时间，这些条件仍难以得到满足；第三，在社区医学的教学探索中，全面完善的管理制度及科学合理的考核评价指标是必不可少，但目前社区医学实践的管理制度及考核评价未得到广泛推广；第四，缺乏互利双赢思想。在社区医学教育中，不能单方面要求社区提供各种教学服务，而是应该双向的给社区卫生医疗提供帮助，亦即为社区医院的建设和人才培养提供资源，如此才能达到两方面的良性的可持续发展和进步。

总而言之，目前我国社区医学教育还是一个医学教育界应重点攻克的“碉堡”，随着世界医学教育形势的发展及我国国内卫生服务制度的改革，社会各界都应投入足够的关注与资源，尽快的完善社区医学教育的教学方法与规章制度，培养出符合社会需求的全科性医学人才。

［1］Hyppola H，Kumpusalo E，Virjo I，et al.Evaluation of un－dergraduate medical education in Finnish community－oriented and traditional medical faculties：a 10－year follow－up［J］.Medical Education，2000，34：1016－1018.

［2］曾 诚.中外高等医学教育发展与改革比较研究（下）［J］.高等教育发展研究，2002（2）：18.

［3］徐永祥.社区发展论［M］.华东理工大学出版社，2000.

［4］张枢贤主编.杜区医学［M］.北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1994.

［5］孟 群，解江林，吴沛新，等.我国全科医学教育的培训与思考［J］.中国全科医学，2006，9（3）：176－178.

［6］Prince M，Felder R.The many faces of inductive teaching and leaning［J］.Journal of College Science Teaching，2007，36（5）：14－20.

［7］Synteta P，Schneider D.EVA＿pm：how XML can scaffold project－based learning.In Proceeding of the 4th international conference on new educational environments.2002，Lugano，Switzerland.

［8］Kilpatrick W H.The project method.Teachers College Record，1918，19（4）：319－335.

［9］Solomon G.Project－based learning：aprimer.Technology and Learning.2003，23（6）：20.