围术期环节质量控制在防治剖宫产大出血中的临床意义

吴庆蓉，程 浩

（重庆市涪陵中心医院妇产科 408000）

剖宫产术是产科医生解决难产及某些高危妊娠的有效方法。但近年来，由于受诸多社会因素影响，剖宫产率呈增加趋势，剖宫产大出血是剖宫产最严重的并发症，也是目前孕产妇死亡的主要原因之一。本院自2008年开始通过加强剖宫产的围术期环节质量控制管理，对剖宫产出血进行积极干预，反复修订和建立了一套防治剖宫产出血的工作模式，对预防和减少剖宫产出血取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006年1月至2007年12月住院分娩 2016例（对照组），其中剖宫产1226例，进行环节质量控制后2008年1月至2009年12月住院分娩2562例（观察组），其中剖宫产1423例，将上述两组病例纳入研究，见表1。观察组与对照组一般特征比较差异无统计学意义，术式均为子宫下段剖宫产，所有产妇均为胎儿娩出后立即静脉及子宫局部应用缩宫素。

表1 两组剖宫产病例的一般特征

1.2 方法

1.2.1 出血测量及诊断标准 剖宫产大出血的诊断以出血量大于500mL为诊断标准［1］。出血量的测量包括以下三部分之和:（1）术中负压瓶集血，子宫切开后，破膜并吸尽羊水。换瓶收集血液，手术结束时记录瓶内的血量。（2）敷料积血测量，按平均每张敷料（10cm×10cm）完全浸透为30mL进行估算。（3）血垫积血测量，将称质量的干净会阴垫垫于产妇臀下，清洁阴道后，测量并计算血垫之增加质量即为血垫积血量。

1.2.2 制订改进方法 通过分析总结对照组的病史资料，不难发现社会因素所致剖宫产比例较高，因此在孕妇学校、门诊产检咨询、住院患者查房等环节增加健康教育以减少剖宫产。此外，对于剖宫产术中出血的防治过程中，根据以往病例的诊治经过、教训及相关指南、文献［1－2］反复修改制定了相应的改进方法，具体如下:（1）重视高危人群，做好术前预防准备工作，在术中发生大出血时有条不紊；（2）实行严格的手术医师资格准入制度及手术巡视制度保证手术安全；（3）通过培训，增强手术医师术中出血抢救意识及对出血原因的分析判断能力，使其练就娴熟的手术技能及术中处理大出血的能力；（4）加强术后2h内阴道流血的观察。在制订和实施上述改进方法的过程中，始终坚持持续质量改进的概念与模式［3］，对实施过程中发现的问题，反复不断总结、查找原因、训练磨合医疗护理队伍，修改质控点并予以实施［4－5］。

1.3 统计学处理 所有数据输入SPSS15.0统计软件进行分析，出血量的比较采用t检验，术中大出血发生率的比较采用χ2检验，检验标准α＝0.05。

2 结 果

通过加强健康教育，促进阴道分娩，观察组的剖宫产率有显著下降（P＜0.01）。加强围术期环节质量控制，抓住剖宫产各个环节质量控制点，重视对孕产妇的管理，观察组剖宫产术中出血明显减少（P＜0.05），术中大出血发生率显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组剖宫产及术中出血情况比较

对不可避免发生的剖宫产术中出血采取措施得当，出血量亦有所减少。观察组中无1例产妇因严重出血或产后出血导致其他严重并发症。

3 讨 论

3.1 加强健康教育，减少社会因素剖宫产 为此，在孕妇学校课程中专题宣教孕期心理调适、分娩方式的选择，深入病房宣传自然分娩的好处，帮助孕妇及家属克服分娩恐惧，严格掌握指征，减少社会因素导致的剖宫产。

3.2 重视出血高危人群，做好预防准备工作 术前预测术中可能出现的意外。如对于前置胎盘，尤其对于合并瘢痕子宫的孕妇，在手术前行详细的超声检查，确定胎盘的位置，以选择子宫切口。对存在子宫过度膨胀、妊娠期高血压疾病等产后出血高危因素的孕妇，备好各种宫缩剂及物品，并进行详细的医患沟通，避免术中发生异常情况时再次沟通而耽误抢救。

3.3 严格手术医师资格准入 实行手术分级管理制度和高级职称医生手术巡视制度。强调主治医师以上人员手术巡视制度，紧急情况及时处理，保证医疗安全，又可锻炼年轻医生。

3.4 提高剖宫产手术技术和掌握剖宫产术中大出血常用处理方法 加强年轻医生基本技能和手术技巧的培训。反复强化，形成良好的术中出血抢救意识及对出血原因的分析判断能力，熟练掌握休克指数法评判患者的出血情况，并重视失血速度及妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、脱水、矮小等产妇的术中、术后出血［1］。

3.5 剖宫产术中大出血的处理 大出血时迅速分析原因，判定出血原因为子宫收缩乏力，在应用子宫收缩剂时，尽快缝合子宫切口，既可减少子宫切口的出血，又能恢复解剖结构使子宫成为一个整体，有利于子宫收缩［6］。同时静脉推注地塞米松及葡萄糖酸钙增强缩宫素对子宫收缩作用［7］。计划外妊娠而进行流产的妇女逐渐增加，反复人工流产损伤子宫内膜，胎盘低置和（或）胎盘植入频繁发生，术中人工剥离胎盘时发现剥离困难，不宜强行剥离，要考虑到胎盘植入可能。对于小部分胎盘植入，可以保留一块胎盘组织在子宫壁上，“8”字缝扎止血，待日后坏死脱落，随恶露经阴道排出，对于整个胎盘深肌层植入则以子宫切除为上策。巨大儿使剖宫产术中子宫切口裂伤亦明显增加，往往造成子宫动脉上行支的损伤，出血量大，速度快。此时用卵圆钳从子宫切口中点开始往两侧角部寻找出血点钳夹止血，避免损伤输尿管达止血目的。此外，切口两侧子宫血管丰富，缝合时容易刺破血管造成出血，从而反复缝扎导致局部缺血坏死，造成产后出血，建议行子宫动脉结扎。

3.6 术后严密观察阴道出血量 产后出血多发生在产后2h内，胎儿娩出产后4h是产妇死亡的高峰期［8］，加强术后2h的观察是防治产后出血的关键。

综上所述，围术期环节质量控制是预防剖宫产出血、提高产科质量的重要环节。严格掌握剖宫产指征，加强产科手术医生的培训，做好有出血高危因素病例的预测，对孕妇病情综合分析，在充分的准备下行剖宫产，掌握术中大出血的处理技能，促进剖宫产各环节质量的持续改进，能有效降低剖宫产后出血率，保证产妇生命安全。

［1］中华医学会妇产科分会产科学组.产后出血预防与处理指南［J］.中华妇产科杂志，2009，44（7）:554－557.

［2］Amercan College of Obstetricians and Gynecologists.Postpartum hemorrhage.ACOG Practice Bulletin No.76［J］.Obstet Gynecol，2006，108（4）:1039－1047.

［3］彭检妹，刘萍，王云霞.持续质量改进对预防产后出血的临床意义［J］.中国妇幼保健，2008，23（6）:746－747.

［4］Ann B，Veta H，Nursing L.Management and research［M］.Pennsylvania:Springhouse Corpration，1999:80.

［5］Wendy L，Clara J.The Health Care managers guide to continuous quality Improvement［M］.Chicago:American Hospital Publishing Inc，1991:94.

［6］侯灵采，杜焕青.56例剖宫产术中大出血的急救体会［J］.华北煤炭医学院学报，2008，10（5）:671－672.

［7］关哲.地塞米松辅助缩宫素预防产后出血的临床观察［J］.中国医药导报，2009，6（6）:39－40.

［8］Magann EF，Evans S，Hutchinson M，et al.Postpartum hemorrhage after cesarean delivery:an analysis of risk factors［J］.South Med J，2005，98（7）:681－683.