悬吊式与气腹腹腔镜对卵巢手术患者术中心率变异性的影响

邓 林，谢宗元，汤 伟

（重庆市中医院／重庆市第一人民医院麻醉科，重庆 400011）

腹腔镜应用已有100多年历史，腹腔镜以其创伤小、手术时间短、术后恢复快、切口美观等优势越来越受到患者的喜爱。目前“微创妇科”手术已取代了大多数传统妇科开腹手术［1－2］，但腹腔镜手术中CO2人工气腹引发的机体应激反应仍然引起麻醉和手术医生的注意。无气腹悬吊式腹腔镜技术不向腹腔内注入CO2气体，消除了CO2对机体的不良影响，使手术更加安全［3－5］。本文比较了全身麻醉下CO2气腹腹腔镜手术与悬吊式腹腔镜手术对患者心率变异性的影响，为自身有心率变异性改变的患者在选则CO2气腹腹腔镜手术和无气腹悬吊式腹腔镜手术时提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月至2010年2月本院50例择期腹腔镜下卵巢肿瘤切除术的患者，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～48岁，体质量46～65kg，按患者意愿分成两组，每组25例。Ⅰ组行CO2气腹腹腔镜手术，Ⅱ组行悬吊式腹腔镜手术。排除标准:有慢性肾衰血液透析者，自身有心率失常者，手术时间过长或术中改变手术方式者，术中出血量过多或输血者，近期服用抗性心率失常药者，对麻醉药物过敏者，有高血压、糖尿病、冠心病等病史者。手术均由同一手术医生操作完成。术后均作静脉自控镇痛（PCIA）。两组患者的一般资料及病种、术式、手术时间、术中输液量出血量及术后疼痛评分的比较。见表1、2。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组麻醉方法相同，常规术前禁食、禁饮。术前30min肌注苯巴比妥0.1g和长托宁0.01mg／kg。入室后常规监测心率、血压、脉搏血氧饱和度SpO2。麻醉诱导用药为咪达唑仑0.05～0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、维库溴铵0.10～0.12mg／kg、丙泊酚1.5～2.0mg／kg。气管内插管，成功后接麻醉机行机械通气，并进行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，调整各呼吸参数，维持术中PETCO2于35～45mm Hg。麻醉维持用丙泊酚200mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵4 mg加5%的糖水至50mL，微量泵泵入20～25mL／h并吸入异氟烷浓度1.0%～2.5%。术中采用多功能脑电监测仪连续监测麻醉中患者的脑电双频谱指数（BIS）。调节麻醉深度，使BIS维持在50±3。根据血压调整输液滴速，若血压明显下降给予升压药纠正。

表1 两组患者的一般资料、手术时间、术中情况及术后放任疼痛评分的比较（）

表1 两组患者的一般资料、手术时间、术中情况及术后放任疼痛评分的比较（）

组别 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（min） 术中输液（mL） 出血量（mL） 术后第1天疼痛模拟评分（分）Ⅰ组 29.6±3.4 55.2±7.1 77.0±26.5 1470±203 85±37 2.2±0.8Ⅱ组 34.0±7.4 54.2±2.5 84.0±22.4 1570±344 99±55 2.1±0.9

表2 两组患者病种和手术方式的比较 （n）

1.2.2 手术方法 Ⅰ组在脐孔下缘做约1.0～1.5cm的横切口，刺入气腹针，判定位置正确后，接人工气腹机，注入CO2建立人工气腹，气腹压力设定为11～13mm Hg，用10mm穿插套管针置入腹腔镜头，在腹腔镜的监视下，根据病变和手术需要，分别置入直径5mm和10mm的穿插套管针进行手术。Ⅱ组患者常规消毒铺巾后将悬吊器置于术者对侧手术床上，在耻骨联合上缘4～5cm处沿腹白线经皮下向脐刺入直径2mm克氏针，于脐下方1.5～2.0cm处穿出，克氏针两端套入4号尿管以防止术中滑脱和刺伤手术操作者，两端各留3cm左右，将两端弯曲，以吊链悬挂在特制的腹壁牵拉装置上将腹壁吊起，在脐上或下缘行弧形切口1.0～1.5cm，直视下置入11 mm穿刺套管针，放入腹腔镜镜头，在镜下根据手术和病变的需要置入5mm和10mm穿插套管针，手术操作基本同气腹腹腔镜手术。心率变异性（heart rate variability，HRV）分析采用Burdick Halter动态心电图系统，记录各时段动态心电图变化，通过软件回放处理，分别测定麻醉前（T1）、气腹或悬吊建立后到气腹或悬吊撤除（T2）、气腹或悬吊撤除后20min（T3）和术后次日08:00～10:00（T4）4个时段心率变异性的各项指标。

1.2.3 观察指标 分别于T1、T2、T3和T4采用心率变异功率频谱分析得出总功率谱（TP）、低频值（LF）、高频值（HF）、LF／HF 4个指标，术中连续监测各时段及术后次日08:00～10:00患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2。

2 结 果

T1、T4时段两组心率变异性的各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。T2、T3时段两组心率变异性的各项指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中T2时段Ⅰ组LF，LF／HF的值较Ⅱ组明显升高，且差异有统计学意义（P＜0.05），T3时段Ⅰ组LF、LF／HF的值较T2时段有所下降，且与Ⅱ组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组血流动力学指标比较，T2时段Ⅰ组SBP、DBP、MAP、HR较Ⅱ组有明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。T3期时Ⅰ组SBP、DBP、MAP、HR下降，且与Ⅱ组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。T4时段两组患者血流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。整个过程患者的SpO2变化不明显，均维持在98%～100%之间。

表3 两组患者不同时段HRV各项指标的比较（）

表3 两组患者不同时段HRV各项指标的比较（）

指标 组别T1 T2 T3 T4 TP Ⅰ组 2070.0±811.02879.0±869.02450.0±737.02098.0±788.0Ⅱ组 2115.0±760.01845.0±651.01645.0±557.02105.0±679.0 HF Ⅰ组 531.0±278.0520.0±190.0469.0±201.0500.0±301.0Ⅱ组 560.0±264.0404.0±163.0378.0±147.0515.0±247.0 LF Ⅰ组 694.0±323.01010.0±301.0855.0±389.0615.0±302.0Ⅱ组 750.0±349.0574.0±203.0425.0±170.0620.0±298.0 LF／HFⅠ组 1.3±0.4 2.1±0.2 1.8±0.2 1.3±0.2Ⅱ组1.3±0.3 1.4±0.5 1.1±0.3 1.3±0.3

表4 两组患者不同时段血流动力学指标比比较（）

表4 两组患者不同时段血流动力学指标比比较（）

指标 组别T1 T2 T3 T4 HR（次／分） Ⅰ组83.5±10.188.8±11.588.6±6.582.1±6.5Ⅱ组 81.8±13.574.4±7.076.0±8.587.5±13.1 SBP（mm Hg） Ⅰ组 125.8±17.7147.7±20.9135.7±18.5120.5±14.8Ⅱ组 119.4±15.7119.1±19.5120.7±15.6129.4±15.5 DBP（mm Hg）Ⅰ组 65.7±15.378.6±20.578.0±17.270.2±15.7Ⅱ组 63.2±18.562.3±13.268.4±15.872.7±15.4 MBP（mm Hg）Ⅰ组 81.6±15.198.8±13.589.7±9.281.7±12.7Ⅱ组81.2±16.485.1±11.082.4±7.984.8±15.2

3 讨 论

HRV是指逐次心搏间期的微小差异，它是自主神经系统对心脏窦房结调节的结果，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。心脏自主神经调节窦性心率导致心率规律性快慢波动的现象是心率变异性产生的生理学基础［6］。目前认为，HRV是正常心血管系统稳态调节的重要机制，反映了心脏自主神经活动的紧张性和均衡性。HRV的分析方法主要有时域分析法，频域分析法两种。临床上常用的是频域分析法。其主要的指标有总功率、低频、高频、低频／高频比值。通常认为低频主要反映交感神经的张力，高频主要反映副交感神经张力。LF／HF反映交感／迷走神经活动的均衡性［7］。传统的腹腔镜手术为了获得满意的视野和手术操作空间，常规都需要向腹腔内充入CO2建立人工气腹，术中的应激主要来自CO2气腹［8］。CO2气腹引起的腹腔内压力升高，膈肌上抬，影响患者的呼吸和循环功能。同时CO2吸收入血出现高碳酸血症，刺激交感神经－肾上腺髓质系统兴奋［9］，患者出现血压升高，心率加快，并影响患者交感和副交感的张力以及二者的均衡性，从而使HRV的各项指标发生相应的改变。

随着人们生活水平提高和工作压力的加大等各种因素的影响，患高血压、糖尿病、冠心病的人越来越多。这些患者本身已有交感、副交感神经张力及二者均衡性的改变。在本研究中，两组患者麻醉用药基本一样，手术时间、手术医生、术中失血补液等差异都无统计学意义（P＞0.05），避免了麻醉用药、手术操作、失血补液等因素对自主神经系统的影响。T2、T3时段Ⅰ组患者TP，LF，LF／HF明显较Ⅱ组升高，且差异有统计学意义（P＜0.05），说明CO2人工气腹使患者自主神经系统总张力及交感神经的活性明显增强，交感／副交感神经活性的均衡性明显失衡。这与崔建修等［10］的报道一至。这种改变在人工气腹消除后还有短时间的影响，对已有HRV改变的患者在行CO2人工气腹时要特别注意，交感神经和副交感神经张力的平衡一旦被打破，将引起心率的改变和心血管系统的功能紊乱［11］。有研究表明交感神经和副交感神经均衡性的失衡在心血管事件的发生中可能具有重要意义［12－14］。本研究T2、T3时段Ⅰ组患者血流动力学改变与患者HRV的改变一致。这与李煜等［15］报道相同。

综上所述，悬吊式腹腔镜技术免除了CO2气腹导致的腹腔内压力升高和CO2吸收入血导致的高碳酸血症对机体的不良刺激，降低了术中应激反应水平，较好地保持了患者自主神经的均衡性，有利于患者术中心血管系统功能的稳定。有可能降低有HRV改变患者术中心血管事件发生的可能性。

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