高血压脑出血早期降压对血肿扩大的影响

黄文甫

高血压脑出血是神经内科的常见病、多发病，早期即发生持续性出血和进展性恶化，临床功能缺损严重，病死率和致残率居所有卒中类型的首位，7 d、30 d、1年死亡率分别为36.4%、50.3%、59%[1]。血肿扩大可导致脑疝，是导致脑出血病死率增加的主要原因[2]，积极降压治疗可减少血肿扩大，改善预后[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年4月我院高血压脑出血急诊患者77例，其中男46例，女31例。年龄最小33岁，最大81岁，平均(63.5±5.8)岁。血压185～250/110～170 mm Hg，平均动脉压(133±5.2)mm Hg。血肿量8～35 ml，平均(22.7±2.2)ml。所有患者于发病24 h内入院并经头部CT检查证实，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[3]。77例患者按降压方式不同分为早期强化降压组(40例)和标准降压组(37例)，两组在性别、年龄、血压水平及出血量方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准 ①原发性脑室出血及蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死。②肿瘤卒中及药源性颅内出血。③脑动静脉畸形及动脉瘤破裂。④既往无脑血管疾病史。

1.3 方法 2组基础治疗均包括防治脑水肿、脑保护、康复、对症、支持以及防治各种并发症等治疗。强化降压组于入院后即予以乌拉地尔、贝那普利、硝酸甘油、硝普钠等单用或联用降压治疗，入院后24 h内将血压控制在130～150/85～100 mm Hg。标准降压组若收缩压在170～220 mm Hg，暂不予降压治疗，若收缩压＞220 mm Hg则予以控制血压，使之维持在170 ～220 mm Hg。

1.4 血肿扩大诊断标准 对两组患者入院24 h后复查CT，按Bovtt标准[4]，将先后2次头颅 CT血肿体积进行比较，先后2次血肿体积扩大超过33%者诊断为血肿扩大。血肿体积计算方法采用多田氏公式，即以血肿的最大长径、宽径、层数、层厚之乘积再乘以π/6为血肿体积。

1.5 统计学方法 使用SPSS 13.3软件进行统计学处理，计数资料以百分数(%)表示，计量资料采用均数(±s)标准差表示，比较采用χ2检验和t检验。

2 结果

经入院后24h复查头部CT发现，早期强化降压组血肿扩大2例，发生率为5.0%(2/40);标准降压组血肿扩大6例，发生率为16.22%(6/37)。两组血肿扩大发生率比较，差异 有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 早期强化降压组和标准降压组血肿扩大的比较

3 讨论

高血压脑出血通常在发生后30 min内停止，但仍有少部分患者血肿不稳定，呈活动性出血或稳定一段时间后再出血而导致血肿扩大。血肿扩大的直接原因为病变部位血管存在活动性出血或早期再出血[5]。血肿扩大高发时间段为发病后6 h内，少数发生在6～24 h之间，24 h后几乎不再出现，但20% ～40%的患者存在活动性出血，在发病后24 h内血肿仍可继续扩大[6]。故发病后24h内应复查头颅CT以证实，症状进行性恶化者需立即复查头颅CT。

血肿扩大是脑出血后死亡和预后不良的决定因素[5]，及时发现和处理血肿扩大是改善预后的关键。血肿增加1 ml，死亡风险比增加1%，血肿扩大增加10%，死亡风险增加5%，改良Rankin评分(mRS)恶化1分的可能性增加16%。血肿扩大的相关因素主要包括血压水平、血肿形态、凝血功能及出血部位等，而与年龄、血肿大小无关。随着的血压升高，血肿扩大的发生率亦升高。当收缩压为220～250 mm Hg时，血肿扩大的发生率为17%;当收缩压＞250 mm Hg时，血肿扩大的发生率则增至36%。

由于脑出血血肿扩大主要发生在24h内，因此在脑出血后24h内控制MAP在130 mm Hg以下或血压控制在160/90 mm Hg以下可减少血肿扩大，降低神经功能恶化率。脑出血患者的血压可因颅内压、机体应激等情况发生波动，血压控制水平应根据患者既往的血压水平、颅内压情况、年龄、伴随疾病以及全身情况而定。通过本观察结果可以看出，脑出血后将患者血压水平维持在140 mm Hg以下时可有效降低血肿的增长率，早期强化降压组入院24h后再出血率较标准降压组明显降低(P＜0.05)，血肿扩大发生率明显低于标准降压组(P＜0.05)。结果提示早期强化降压治疗在临床上可行、耐受性好，能减少血肿增大。

[1]黄广苏.脑出血早期血肿扩大的研究进展.中国脑血管病杂志，2009，6(1):55．

[2]董为伟.神经系统疾病治疗学．北京:科学出版社，2007:349．

[3]宋维根.高血压脑出血患者早期强化降压对血肿扩大的影响.临床神经病学杂志，2010，23(1):58-60．

[4]陈皆春.控制血压防止高血压脑出血血肿扩大的研究.临床神经病学杂志，2006，19(5):383．

[5]郭桂香.高血压脑出血早期血肿扩大发生率及相关因素分析.医学临床研究，2009，26(6):1059-1061．

[6]刘家胜．早期降压改善高血压脑出血患者血肿扩大的探讨.医药论坛杂志，2011，32(6):98-100．