美托洛尔缓释片治疗老年充血性心力衰竭的疗效的分析

浦艳华

老年慢性充血性心力衰竭的发病率逐渐增加，越来越引起人们的关注。国内外大量临床研究确立了β受体阻滞剂在慢性CHF治疗中的地位[1，2]，已成为心衰标准治疗的有效药物之一。本文总结和评价应用美托洛尔缓释片治疗老年慢性CHF 124例的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选病例 选自2010年10月至2011年9月我院住院的老年慢性CHF患者124例，男72例，女52例，年龄60～84岁，平均(67±7.5)岁;其中高血压性心脏病80例，原发性扩张性心脏病16例，缺血性心脏病28例。诊断符合美国纽约心脏协会(NYHA)标准，心功能Ⅱ级56例，Ⅲ级68例。随机分为两组，观察组62例，男38例，女24例，心功能Ⅱ级26例，Ⅲ级36例;对照组62例，男34例，女28例，心功能Ⅱ级30例，Ⅲ级32例。治疗前两组患者的年龄、性别、心衰程度、基础病因方面均无明显差异。

1.2 排除病例 ①急性心肌梗死。②急性病毒性心肌炎。③慢性阻塞性肺部疾病。④糖尿病。⑤严重窦性心动过缓，二度以上房室传导阻滞(AVB)。⑥肝、肾功能衰竭。⑦美托洛尔缓释片应用禁忌证及不能耐受者。⑧一年内发生急性脑卒中者。⑨半年内发生急性冠脉综合征者。⑩有恶性肿瘤病史者。[11]严重痴呆者。[12]已知或怀疑对研究药物过敏。[13]研究者认为不适合入选的其他情况。

1.3 方法 观察组在应用强心剂、利尿剂、ACEI等常规治疗的基础上，加用美托洛尔缓释片(阿斯利康制药公司)治疗，首次剂量为11.875 mg，1次/d，根据患者的病情及个体差异，逐步加到靶剂量或最大耐受剂量后坚持长期服用。最大耐受剂量为95 mg/d，疗程30周。治疗过程中有恶化倾向者则停加药量或逐步减少用药及停药观察;对照组基础治疗同观察组但不加美托洛尔缓释片。入选的CHF患者在治疗前和治疗30周后，于静息状态下，由同一人操作测定心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及采用彩色多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)值。左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)。

1.4 疗效评价标准 显效:心功能改善2级或2级以上，临床症状缓解，心室率维持在60～70次/min;有效:心功能改善1级，临床症状部分缓解，心室率维持在71～85次/min;无效:心功能改善不足1级或无改善，临床症状未见缓解或加重。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组在治疗过程中有4例无效，其中2例病情恶化，即逐步减少用药，最后停药观察。观察组总有效率为93.3%，对照组总有效率为64.5%。

2.2 两组治疗前后血压和心率的变化

表1 两组治疗前后血压和心率的变化

2.3 两组治疗前后LVEDD、LVESD和LVEF的变化心率减慢，LVEDD和LVESD显著缩小，LVEF值明显提高。

表2 两组治疗前后LVEDD、LVESD和LVEF的变化

2.4 不良反应 观察组在治疗过程中未见明显不良反应，两组治疗后血常规、尿常规及生化指标均无显著变化

3 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，导致心衰发生发展的基本机制是神经体液因素的激活和心室重塑。近年来慢性心衰的治疗有了重大转变，其目标不仅仅是改善异常的血流动力学，更重要的是改变衰竭心脏的生物学性质[3]。因而，应当积极防止神经体液因素的激活，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率[4]。

心力衰竭是指在足够的静脉血回流情况下，因心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要而引起的循环功能障碍综合征。是各种心脏疾病的终末阶段。是临床上极为常见的危重症，是中老年人的常见病、多发病，是不同病因器质性心脏病的主要并发症，严重威胁患者的生命，影响患者的生活质量。随着人口老龄化趋势，心脏病的诊断与治疗手段的多元化，患者存活时间延长，心衰发病率日益增高。主要表现为体循环或肺循环瘀血，动脉系统和组织的血流灌注不足。

近年来对CHF患者在常规心衰药物治疗的基础上加用β受体阻滞剂治疗，可以阻断神经内分泌系统的激活，改善患者临床症状，延缓心衰的进展，降低心衰的猝死率和死亡率，收到令人满意的疗效[5，6]。本文表明，对老年CHF患者在常规抗心衰药物治疗的基础上加用美托洛尔缓释片治疗收到研究较好的效果，长期治疗(≥30周)对患者受益较大，能提高老年CHF患者的生活质量，延长寿命。

慢性CHF可引起肾素-血管紧张素系统和交感神经系统激活，对心肌产生有害作用，当代治疗CHF关键是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。在交感神经系统兴奋致心肌损害作用中，心脏肾上腺素张力增加而使心功能受损。β受体阻滞剂通过阻滞β受体，使心脏肾上腺素能的张力增加受到削弱，从而延缓心肌重构的进展，进而逆转心肌重构，对衰竭的心脏起保护作用，改善了心肌功能[7]。β受体阻滞剂能减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌舒张、充盈和顺应性[8]。本文表明，应用美托洛尔缓释片治疗30周后，患者血压降低，心率减慢，LVEDD和LVESD显著缩小，LVEF值明显提高，心肌功能和临床症状得到改善。β受体阻滞剂能阻断交感活性，使心肌的 β受体上调，增加心肌收缩反应的敏感性[9]。由于β受体上调需要一个时间过程，其疗效常有用药后3～6个月才能显出来，疗程一般不少于12周。因此，在治疗过程中应避免突然停药，若需要停药应逐渐减量停药，以防病情恶化[10]。因突然停药可以发生突停反应，出现心绞痛、心肌梗死、快速型心律失常等严重反应。

值得注意的是:β受体阻滞剂不能作为心衰抢救药物，由于β受体阻滞剂是强大的负性肌力药物，在治疗初期有抑制作用，如在治疗中心衰加重，应先调整利尿剂和ACEI用量以达到临床稳定，而不是急停β受体阻滞剂。

倍他乐克缓释片采用多单元微囊系统，口服后以零级速率(近恒速)释放药物＞20 h，血药浓度平稳、峰谷波动微小，一次给药12.5～200 mg可维持24 h持续理想的β1受体阻滞作用，其效果比普通片更强更稳定[11，12]。药物吸收释放过程不受进食、体液pH及胃肠蠕动等生理因素影响[2，3]患者服用倍他乐克缓释片47.5～95 mg/d后，血脂、血糖和糖化血红蛋白均无明显不良变化趋势。文献报道，倍他乐克缓释片在47.5～190 mg/d的治疗剂量范围，不干扰β2受体介导的肝糖原分解和胰岛素分泌等功能[11～13]。尽管治疗前后患者肾功能指标均在正常范围，但治疗后血肌酐水平显著下降，考虑这与有效降压达目标值改善了肾小球内的血流动力学，进而改善了肾小球滤过率有关。心率较服药前减慢不明显，随诊时未见心动过缓现象。倍他乐克缓释片相对稳定的血药浓度有效避免了过高的峰值浓度引起不良反应，如心动过缓、困倦等[11，12]。本研究中患者对倍他乐克缓释片耐受性良好，每天一次的用药频率，提高了患者的依从性。

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