新型农村合作医疗信息系统构建研究

2012-08-07蒋翠珍

江西理工大学学报 2012年6期

张艾，蒋翠珍

（江西理工大学应用科学学院，江西赣州341000）

一、建设新农合信息系统的必要性

新型农村合作医疗制度（简称新农合，下同），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。随着新农合制度的运行，参合农民规模逐步提高。截止到2010 年，新农合参保人数达8.35 亿，参合率达95%。参合规模的提高，一方面使越来越多的农民享受到医疗卫生服务，农民“因病致贫”、“因病返贫”状况得到缓解，“有病不医”的状况得以改善，参合农民健康水平有所提高[1]；另一方面也对政府部门的管理能力提出了更高的要求，传统的手工作业方式已经暴露出越来越多的问题，难以满足信息收集分析处理、基金监管、风险防控等方面的要求，严重制约了新农合制度的健康运行。

卫生部在2003 年新农合试点开始就非常重视信息化工作，先后出台了《关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》、《新型农村合作医疗信息系统基本规范(2008 年修订版)》等重要文件[2]，是全面实施好新型农村合作医疗制度的重要举措之一。然而，目前国内大部分地区新农合信息化管理工作还处于启动或试验性阶段，存在着诸如人员不足，专业素质不高；信息系统辅助决策的支持作用没有充分发挥、管理不规范等等问题。

新农合信息系统能结合现代信息技术，利用高科技手段更加快速、高效、全面地为广大农民和各相关部门提供准确的信息，并可解决一些传统手工管理的弊端，改进工作流程，提高各级部门的工作效率，为新农合制度更好的实施提供了有力的保障。因此，当前探讨如何建立新农合信息系统，提高新农合信息化管理服务水平，对新农合的实施就显得尤为重要。

二、新农合信息系统的主要作用

（一）优化服务网络，简化报销程序

建立新农合信息系统后，使得医院报销可全部纳入计算机网络化管理，在方便就医的同时，也减少了报销过程中的人为因素，使合作医疗基金运行更为安全，规范了住院报销资金的管理，杜绝了人情结报。同时各定点医疗机构和相关部门可以进行自动化的业务流程操作和管理，医院在进行收费结算时可以获取快捷、准确的信息，实现农民医保信息采集和补偿的及时处理[3]。参保农民、医疗机构能够与合作医疗经办机构实时或非实时地进行信息传输和费用结算。利用网络这个平台，可真正符合新农合在信息化过程中“整合资源、统一标准、信息共享、规范管理”的建设原则[4]。

（二）实现“无纸化”办公，降低工作成本

过去，患者的入院、住院、转院、出院的检查、治疗项目审理，有着非常复杂和繁琐的程序，医院要先进行初审，然后是合作医疗管理部门再进行复核、结报、记帐、汇总、分析、出报表等，而如果没有实现信息化管理，这些过程都是靠医院工作人员的人工操作，工作量之大，涉及数据之多是难以想象的。在进行新农合的信息系统建设后，工作流程进行再造，使得各工作环节更加精简、高效，同时废除了手工模式，大大减少了相关人员的工作量[5]，实现了人力资源的优化。利用计算机系统也实现了无纸化办公，避免了传统的工作流程中物品和能源的消耗，也符合当今时代的“低碳”工作理念。虽然信息化建设需要一次性投入较大的成本，如购置电脑，建设网络，购买系统，培训相关工作人员，但从长远来看，减少了处理环节，确保了数据的准确性，平均成本还是较低的。

（三）农民就医报销更加方便、快捷

我国新农合的建设，最大的服务主体和受益主体应该是广大农民患者。在过去，很多参合农民在进行诊治、转院、出院、结账、报销等过程时，经常会感觉到各流程的繁琐、各定点医疗机构和相关管理部门工作的低效和信息的不对称，甚至是资金的不安全。而实现信息化管理后，利用新农合信息系统，参合农民在就医时只需要带上“一卡通”和身份证即可刷卡就医，医务工作者可核实患者身份，还可以及时查询参合农民的缴费金额和家庭帐户资金使用情况，同时还可和新农合医疗管理办公室进行实时数据传输，进行信息共享。新型农村合作医疗制度在经费征缴、数据库建立、费用审核结报、资金管理、信息查询等方面，工作量非常大，如果还是依靠传统的手工处理方式是很难高效快捷地为广大农民服务的。新农合信息系统地建立提高了工作效率，方便农民结报，实现了在线参合、就诊、结算、审核、查询等一系列功能。

（四）利用信息管理系统网上监控，保障新农合资金安全

在新农合制度应用和推广的过程中，合作医疗经费是否被挪用、贪污，政府的各项政策能不能兑现，在报销过程中是否存在人情结报，报销额度和范围是否因人而已，信息是否公开、透明等一系列问题困扰着广大农民。不可否认，在传统的人工管理资金，手工结报的情况下，确实存在着人情结报，也存在着信息不对称。因此，建立和完善新型农村合作医疗信息系统，是保障基金安全的重要途径。首先，各县级市都设立了新农合管理办公室，利用网络系统，管理人员可对定点医院预警项目提示，定点医院医疗费用总额预警、参保农民异常医疗预警、基金总额预警等。医院可以通过信息系统对目录药品比重，药品费用、检查费用及劳务费用在总费用中的比例，单病种总费用是否超过定额或限额标准，住院次数等进行预警[6]。其次，通过信息网络，使各级政府、各有关部门能在自己权限范围内，及时了解资金的运行情况，及时向农民群众公示有关政策和信息数据。所以，建设新农合信息系统对于各相关部门在线审核结算、信息汇总、实时监控、预防风险等方面具有重要意义。

（五）提高新农合基金的科学管理水平

新农合基金管理的基本原则为以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度。在操作过程中，根据个人、集体和政府三方出资总额，结合当地疾病发生情况、就诊和住院情况，以及各级医疗卫生机构医药费用测算结果，确定补偿范围、补偿比例、起付线以及封顶线。但在实际运行中，新农合基金的使用难以把握[7]。为了防止超支，管理部门宁可让基金剩余，到了年底再根据基金剩余情况再进行二次补偿。而二次补偿的必要性与公平性一直受到质疑[8]。信息系统的建立可以实时监控资金的运行，控制运行风险，并依据运行情况制定科学的筹资额、补偿范围、补偿比例、起付线以及封顶线的标准。

三、目前新农合信息系统存在的问题

（一）新农合信息网络建设仍未完善

一些欠发达地区和较偏远的乡镇，还没有建立起新农合信息网络。在偏远的农村、乡镇一些基本的医院设备、医生的配备等等都还远远不足[9]，更谈不上信息化网络的建设。一些经济较落后地区并没有实现新农合信息网络纵向和横向的联接，国家和省级平台构建基本都已完成，但是市级、县级特别是部分乡镇网络平台构建并未完善。各定点医院、新农合办公室、银行等相关部门的信息系统也未接入国家卫生系统的相关子系统，这大大影响了新农合在我国地广泛实施。

（二）各级信息平台未能实现对接

部分经济较落后的省份，还未对县级新农合医疗管理信息系统进行项目验收，没有建立统一的信息平台和数据库。目前还有一部分较偏远的县级信息系统平台不能与省级新农合信息平台对接，这样就不能实现数据上报、政策下达、异地就诊即时结报等功能。截至2011 年底，新农合和最低生活保障分别有336 个县和1657 个县尚未实行信息化管理，尽管近年来有关部门加强了新农保信息化建设，但仍有472 个县的新农保未实行信息化管理。

（三）新农合异地就医“即时结报”存在问题

部分省份还未建立统一的新型农村合作医疗信息管理系统，将全省所有市、县、乡连接在网络系统内，各地新农合信息系统如同“孤岛”[10]，不能实现资源共享。2010 年度全国农民工总量为24223万人，其中外出务工农民数量为15335 万人。虽然我国新农合覆盖人群达到8.5 亿人，参合率持续稳定在90%以上，但由于各省市现实情况不同，造成医保政策不统一、统筹标准不统一、报销标准不统一、信息系统建设情况不统一、医保平台不统一、社保和医院管理方式也不统一，在这种情况下很难实现跨地域结算。目前有部分省份已经实现了省内跨区域“即时结报”，但还未能实现跨省结报。随着外出务工农民越来越多，异地就医难、报销难问题更显得尤为突出。

（四）新农合信息管理人员流动性较大、岗位责任意识欠缺

由于基层工作环境较艰苦、工作任务繁重、工资待遇不高，所以技术人员的流动性较大[11]。有些较偏远地区，缺乏专业的计算机和信息管理工作者，由其他部门管理人员负责，这也影响了数据的安全性和系统的稳定性。还有部分信息管理工作者缺乏专业的培训，不能明确自己的岗位责任，不能熟悉掌握信息系统的操作。

四、建设和完善新型农村合作医疗信息系统的建议

从第三部分分析可以看出，制约新农合信息系统快速发展的关键因素主要在于平台建设滞后、凌乱，体现在部分地区，尤其是欠发达地区信息系统建设滞后，新农合信息系统和医疗机构信息系统衔接难度大，地区之间，尤其是省域间信息系统差异大。其次，人员素质和稳定性也难以支撑新农合信息系统的发展。鉴于此，本文认为，建设和完善新型农村合作医疗系统应重点加快硬件平台建设、实现多信息系统衔接协调、以及保障人员稳定性（见图1）。

（一）加强网络建设，保证软硬件平台

要想保证新农合信息系统的工作效率，就应搞好从国家级到乡镇级各级的网络组建及日常维护工作，按照科学合理、节约效能的原则，组织有关人员严格按照新农合信息化建设总体方案、具体设计方案进行网络建设，并在日常工作中将网络维护日常化。包括局域网和广域网设计，要在农村合作医疗经办机构建设局域网和在各定点医疗机构、职能部门、各级管理部门建立起广域网[12]。各级计算机网络能够随时满足高效、畅通、安全的要求，参保农民到定点医疗机构接受诊疗服务时，医疗机构能够与新农合经办机构可以即时地进行信息传输和费用结算，保证新农合的网络化服务。同时各级管理和职能部门，定点医疗机构还应配置专门的电脑、服务器、打印机等硬件设备。新农合信息系统的设计必须满足新型农村合作医疗制度的功能需求，要重点建立资金管理、数据报表、资金结算和信息公示与查询等应用子系统。建设和完善各级软件、硬件平台是实现新农合信息化的基础。

（二）加强各级信息平台和数据库的建设

图1 新农合医疗信息系统架构

新农合信息系统发展起步较晚，因此在平台建设的过程中，不仅要根据自身业务需求特点和省域发展现状，还需要考虑到与其他医疗机构现有信息系统的衔接问题，注重系统的开放性，预留连接其他系统的接口，以实现数据共享，为区域系统集成奠定基础[13]。

省级信息平台和中心数据库是各省（区、市）新农合信息系统的核心部分，是服务于各地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息网络的中心平台。省级数据库的数据来源为各基层新农合经办机构和定点医疗机构，到目前为止各省级信息平台建设都较为完善。各省可通过建立省级平台，各地现有平台自行开发和省级平台连接的通用接口，从而实现网络互通，建立起异地即时结报的技术路径和补偿路径。加强县级信息平台的建设，县级通过省级信息平台可接收参合农民省内异地就诊数据信息，完成异地间就诊费用的审核、补偿和结算。同时还应做好数据资料收集、整理、审核、更新录入管理、数据安全工作，保证数据库各类数据和有关资料可靠性、时效性、完整性和安全性。

（三）推进新农合异地就医联网即时结报工作

各地应统筹领导、科学规划、先行试点、稳步推进，逐步扩大异地就医联网即时结报实施范围。建立国家、省、地市三级信息平台[14]，实现跨业务、跨机构、跨地域互联互通、信息共享以及开展协同服务，实现“人到哪里、缴费到哪里、享受到哪里”的目标，使异地参合人员都能享受到即时结报的便捷服务。各省应尽量实现新农合“一卡通”，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。“一卡通”可利用各级信息网络，实现资源共享[15]。同时，还应加强建设国家平台和省级平台的对接，参合农民跨省看病，数据信息通过国家和省级信息平台的数据共享后，就能实现异地报销。医疗费用补偿应实现全国统一的住院起付线、补偿比例、基本药物目录和诊疗范围目录，保证全国参保农民享受同等补偿政策，增强即时结报工作的可操作性。

（四）建设一支务实、高效的新农合信息管理人员队伍

这支团队应该有扎实的计算机专业基础、对新农合制度充分了解，有敬业精神，并且还要与时俱进。随着新农合制度地不断推广，信息化建设的难度和挑战性也将与日俱增，这也要求信息管理人员要不断学习新的知识和信息手段，定期进行培训，提高自身素质和工作技能[16]。同时，政府和各级部门，还应加大资金投入力度，引进国外先进的技术和资金，进一步加快新农合信息系统的升级和发展。

随着新农合的试点地区的不断的增加，规模的不断扩大，各级管理部门和定点医疗机构要通过信息化的管理方法更加快捷、高效地为广大农民服务。因此，各地应按国家“统一规划，分级负责；整合资源，技术适宜；规范管理，确保安全”的原则建立一个完善的新型农村合作医疗信息系统。

[1]程令国,张晔.“新农合”:经济绩效还是健康绩效[J].经济研究,2012(1):120-133.

[2]国家卫生部. 关于新型农村合作医疗信息系统建设指导意见[Z].2006.

[3]孙庆九,宋勇，等.关于新型农村合作医疗信息化建设的探讨[J].中国卫生经济，2004(3):26-28.

[4]程景民,程海明.建设和完善山西省新农合信息系统的思考[J].山西农业大学学报：社会科学版，2010（5）:44-46.

[5]张秀莲.从信息化视角分析农村合作医疗管理系统的设计[J].西部财会,2010(2):67-69.

[6]蒋翠珍.基于面板数据的新农合费用控制机制分析[J].华南农业大学学报,2012(4)：36-46.

[7]蒋翠珍,陈国泳,谢良章.欠发达地区“新农合”制度实施中的问题及对策分析——以江西省赣县为例[J].江西社会科学,2012(5):198-203.

[8]焦克源,侯春燕,李魁.公平与效率视角下新农合二次补偿制度的困境与出路——基于甘肃省的调查研究[J].人口与发展,2011(5):8-13.

[9]韩艳萍.浅析如何完善新型农村合作医疗制度[J].中国集体经济,2012(4):16-17.

[10]刘艳,颜亮.农村医疗信息化问题探讨[J].现代农业，2007(10):88- 89.

[11]游茂.新型农村合作医疗信息系统建设存在的问题及建议[J].卫生经济研究,2009(3):21-22.