超声评价体外反搏对冠心病心绞痛患者血管内皮舒张功能的影响

朱苏航 贾连旺

1 浙江金华职业技术学院 （金华 321007）

2 浙江省金华市中心医院 （金华 321000）

随着冠心病临床研究的深入及超声诊断技术的发展，人们认识到血管内皮功能障碍在冠心病的发生、发展过程中起着十分重要的作用[1,2]。进行血管内皮功能检测、评估并加以保护，对冠心病及其并发症的防治具有积极的临床意义。近年来，研究表明，采用高分辨超声技术检测肱动脉内径和血流的变化，是评估血管内皮依赖性舒张功能的重要手段，不仅方法学上无创，具有良好的精确度和重复性，且可间接反映冠状动脉内皮功能，是目前最可靠的内皮功能评价技术[3,4]。为此，近两年来，我们采用高分辨超声对增强型体外反搏(EECP)与常规抗心肌缺血药物治疗的78例冠心病心绞痛患者的血管内皮舒张功能进行检测，观察治疗前后的变化，评价其疗效与安全性，并探讨EECP在冠心病患者的临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 观察对象

患者系2009年6月～2011年6月金华市中心医院内科住院或血管专科门诊病人78例（男49例，女29例），年龄60～85岁。冠心病诊断符合WHO标准[5]并经冠状动脉造影证实。心绞痛诊断按2007年我国心血管病学会制定的“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”进行。本组78例均属慢性稳定性心绞痛。参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(6)，属I～III级患者，病程1个月～9.5年。全组患者均进行病史询问、体检，

并作胸部X线摄片、心电图、实验室检查三大常规、血脂、血糖及肝、肾功能等。对于伴有下列情况者均不入选：①急性心肌梗死近期（1个月内）；②失代偿性心功能不全；③有主动脉办关闭不全；④未被控制的高血压（血压>160/100mmHg）；⑤除早搏外，尚有其他严重心律失常。入选78例患者按预先编号及数字表随机分为体外反搏组（39例）与常规治疗组（39例）。两组的性别、年龄、病程、收缩压、舒张压、心率及心绞痛分级，分别经t检验或卡方检验，组间差别均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给以常规药物治疗，内服阿司匹林75mg，每日1次，美托洛尔每日2次，每次12.5mg，硝酸异山梨酯每日3次，每次10mg，普伐他汀每晚20mg。两组药物及疗程均相同。常规治疗组仅给予常规药物治疗；反搏组加用体外反搏治疗。体外反搏装置为广州市华南医疗器械有限公司研制的增强型体外反搏机。按反搏室制定的《体外反搏操作常规》进行，每天1次，每次1小时，每周5天（星期六、日除外），连续反搏12周为1疗程，两组均连续治疗1个疗程。

1.3 观察方法

患者每周来专科门诊随访1～2次，观察症状、体征的变化，详细纪录患者心绞痛发作频率、部位、持续时间，硝酸甘油用量，心率及血压。疗程开始及结束时分别以24小时动态心电图监测心肌缺血及多普勒超声诊断仪测定肱动脉血流介导的血管扩张变化率，即血管内皮依赖性舒张功能（flow-mediated dilation,FMD）及舌下含硝酸甘油后肱动脉的内径变化率，即非依赖性血管内皮舒张功能 (nod-mediated dilation,NMD)。并于同期选择39名健康人作为对照组，其中男26名，女13名，年龄60～84（70±6.0）岁，未服药物，作肱动脉超声测定血管内皮舒张功能，其结果作为正常老人参考值。对照组、反搏组、常规治疗组三组的性别、年龄经方差分析差异无统计学意义(P>0.05)。

超声多普勒对肱动脉内径的测定，按Celermajer[7]介绍的方法进行。采用ATLHDI5000及Sepuoia512型彩色多普勒血流显像仪，探头频率7～12mHz，探查深度4cm，同步记录心电图。患者取仰卧位，右上肢外展15度，掌心向上，用二维超声成像显示肱动脉。以肘上2～15cm的肱动脉为靶目标，取其纵切面，当动脉前后壁内膜显示最清楚时，调节增益至能满意识别管腔的分界面为止。在血管舒张末期（即同步ECG显示R波时）测量肱动脉前后内膜之间的距离，每次分别三个心动周期，取平均值。每位受试者分别于休息时，反应性充血时及舌下含硝酸甘油后测定肱动脉内径。受试前24小时患者暂停用硝酸酯类药及静脉输液，测试前休息10min，在测定基础内径值(Do)及血液流速(V0)后进行反应性充血试验：将血压计袖带置于肱动脉远端，充气加压至250mmHg，4min时放气，放气后60～90秒内测肱动脉内径（D1）及此时血液流速(V1)；再休息10min，待血管内径恢复试验前状态后，舌下含硝酸甘油0.5mg，3.5～4min后再测肱动脉内径（D2）。整个测试过程中，超声探头始终处于固定位置。血管内径测量每次同一部位。血管内径的变化，以第一次测量基础值的百分数表示[△%=（D1或D2-D0）/ Do×100%]；峰值流速变化率%=( V1 -V0)/ V0×100%。

表1.两组患者一般资料比较

动态心电图监测用美国（Marquette）三导联激光SXP-8000型分析系统，以磁带24h连续纪录。心肌缺血诊断标准，按1992年“全国心肌缺血两灌注损伤和无症状心肌缺血专题研讨会”意见及参照文献[8]标准，ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，并与上次缺血发作时间至少间隔1 min，即为1次发作。除外其他影响ST-T因素后纪录ST段压低的发生次数及其持续时间,计算心肌缺血总负荷[ST段压低最大值(mm) ×持续时间(min)]。

1.4 统计学处理

计量资料以均值±标准差（x±s）表示，根据资料性质分别行t检验或方差分析。计数资料用百分率表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。

2.结果

2.1 两组患者血管内皮舒张功能的变化与比较

两组治疗前经超声检测的FMD值及峰值流速变化率，与对照组比较均降低。经反搏治疗后FMD值及峰值流速变化率明显增大，与治疗前比较，差异非常显著（t=20.52、15.30，均P<0.01）与常规治疗组比较，差异亦非常显著（t=13.30、9.09，均P<0.01）。常规治疗组治疗前后，差异有显著性（t=2.53、2.47，均P<0.05）。两组患者含硝酸甘油后肱动脉内径变化率(NMD)治疗前后差异无显著性（t=0.39、0.27，均P>0.05）。结果表明，两组治疗后内皮依赖性舒张功能均得到改善，但其改善程度体外反搏组显著优于常规治疗组。见表2。

2.2 两组患者心肌缺血的变化与比较

体外反搏组治疗前后比较，心绞痛发作频率及其持续时间与心肌缺血总负荷均有非常显著差异（t=19.67、20.85与 t=21.20,均 P<0.01L）。 常规治疗组用药前后差异亦非常显著（t=6.25、5.93与t=6.07，均p<0.01）。两组组间比较，差异有非常显著性（t=8.51、8.98与t=9.56，均P<0.01）。结果表明，体外反搏组的疗效更为优越。见表3。

表2.两组患者治疗前后及对照组肱动脉超声检查的结果与比较（x±S）

表3.两组患者治疗前后心绞痛及心肌缺血总负荷的变化与比较（x±S）

2.3 不良反应

本组病例在反搏期间均未见不良反应。疗程结束时，两组病例复查三大常规及肝、肾功能等，均无异常改变。

3.讨论

体外反搏（EECP）是一种无创性辅助循环装置，即在病人的四肢或下肢及臀部装上气囊，当心脏舒张时，气囊充气加压，先远端后近端序贯式加压，增加了冠状动脉的血流灌注，改善心肌缺血。其原理类似IABP（主动脉内气囊反搏泵）[9]。但由于其无创性，应用简便。因此，在临床上已得到广泛的使用，对冠心病心绞痛及无症状心肌缺血的疗效确切[10～13]。2002年美国修订的[14]及2007年我国制定的[15]《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》中，均推荐EECP作为难治性心绞痛的治疗手段之一。但有关反搏对冠心病人血管内皮功能影响的研究较少。因此，我们采用彩色多普勒超声诊断仪，观察体外反搏对冠心病患者血管内皮依赖性舒张功能的影响。结果表明，本组冠心病患者普遍存在内皮依赖性舒张功能减低，经加用体外反搏干预12周后，患者肱动脉压力反应性扩张程度，即FMD值明显增大，与治疗前比较，差异非常显著（P<0.01），与单纯药物治疗组比较，差异亦有非常显著性（P<0.01）。说明，在常规抗心绞痛药物的基础上，应用体外反搏疗法，能进一步改善冠心病患者血管内皮依赖性舒张功能，取得较单独应用药物更有效的抗心绞痛和改善内皮功能的效果。我们的观察结果与文献报道是一致的[16]。据近研究，提示EECP具有抗动脉粥样硬化及保护血管内皮细胞的作用。以往认为体外反搏治疗主要作用机制是通过产生双脉动血流，以舒张期增压的方式提高心脏灌注。近年来血管生物学方面研究表明，体外反搏还通过加速动脉系统血流速度，提高血管内皮系统的血流切应力，并通过一系列血管内膜保护相关的调控机制，促进血管内皮细胞合成并分泌、表达一系列有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质，从而改善血流介导的血管舒张和动脉僵硬度，抑制动脉内膜增殖、降低循环促炎物质和促进体内内皮祖细胞动员等多种机制[17～21]，改善内皮功能障碍，但其确切机制有待深入研究。我们体会：在常规治疗的基础上辅以体外反搏疗法，有助于保护血管内皮功能，进一步改善心肌缺血，提高临床疗效，给患者带来更多的益处。EECP不失为冠心病二级预防的有效手段之一，其方法简便，费用低、风险小，易于患者接受，可作为冠心病心绞痛患者的辅助治疗。

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