2种方案治疗重度COPD急性加重期细菌感染的成本-效果分析

杨智，刘晓慧，刘世坤，符晓华，金红（.湖南师范大学医学院，长沙400；2.湖南长沙市第一医院，长沙 40005；.中南大学湘雅三医院，长沙 400）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种呼吸系统常见病，呼吸道感染是COPD发病和加剧的一个重要因素，在明确治疗指征的前提下，根据COPD各期疾病基础病理状态和细菌学状态进行抗菌药物的选用对感染的及时控制起着重要作用。根据2007年中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]，结合医院临床实践和痰培养、药物敏感试验结果汇总情况，本研究采用回顾性分析方法，选择头孢哌酮钠/舒巴坦钠和哌拉西林钠/他唑巴坦钠比较治疗COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的临床疗效，并采用成本-效果分析方法进行评价，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月－2009年12月入住某综合医院呼吸内科的AECOPD患者104例，所有患者临床症状、体征、实验室检查、胸部X线检查、痰培养均符合AECOPD细菌感染诊断标准，未应用其他抗菌药物，排除有其他并发症患者。其中，男性82例，女性22例，年龄60～83岁，平均（71.99±5.38）岁，所有患者按治疗方案不同分为A组（54例）和B组（50例），2组患者年龄、性别、体重、肺功能（1 s用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC））情况、用药前细菌感染情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组一般资料比较见表1。

表1 2组一般资料比较Tab 1 Comparison of clinical data of patients between 2 groups

1.2 治疗方案

A组：哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，静脉滴注，q8h，7 d；B组：头孢哌酮钠/舒巴坦钠2 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，静脉滴注，q8h，7 d。2组给药均在相同的综合疗法（吸氧、补液、应用支气管舒张剂、危重患者静脉用激素、纠正电解质紊乱及酸碱失衡等对症治疗）基础上进行。

1.3 疗效判定标准

根据卫生部2007年颁发的《抗菌药物临床试验技术指导原则》进行临床疗效评定。临床治愈：患者在治疗结束后症状、体征均消失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标均已恢复正常；临床改善：患者在治疗结束后症状、体征部分消失或恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标除个别外均恢复正常；临床无效：患者在治疗结束后症状、体征持续或不完全消失或恶化，或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施。总有效率=（临床治愈例数+临床改善例数）/总例数×100%。

1.4 安全性评价

按国家药品不良反应监测中心制定的关联性评价标准，收集本研究中发生的不良反应，分别用“肯定有关”与“可能有关”进行统计。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计、分析，计量资料采用t检验和秩和检验；计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

治疗前，2组患者一般资料，如性别、年龄、体重等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。并且在治疗7 d后，2组白细胞、中性粒细胞计数变化，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）比较，差异也无统计学意义（P＞0.05），但体温降至正常所需时间，B组较A组短（P＜0.05）。

2.2 2组疗效比较

A组总有效率为77.78%，B组总有效率为80.00%，2组比较差异无统计学意义（P＝0.95），详见表2。

表2 2组疗效比较（n，%）Tab 2 Comparison of therapeutic effects between 2 groups（n，%）

2.3 2组细菌学疗效比较

A组细菌清除率为73.91%（34/46），B组为77.27%（34/44），2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

A组发生2例不良反应，其中1例出现皮疹，另1例发生恶心、呕吐，停药后恢复；B组发生1例不良反应，全身瘙痒，红色丘疹，停药后恢复。以上不良反应经评定，均与研究药物“可能有关”。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），且均为一般不良反应，这些病例均不计入疗效统计中。

2.5 成本-效果分析

2.5.1 成本的确立 根据药物经济学原理，某一特定治疗方案的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本[2]。由于本研究是回顾性研究，间接成本和隐性成本难以计算，为方便统计分析，故仅计算了与疾病治疗相关的直接成本，即总成本。总成本＝药品费用（C药）+给药费用（C给）+检查费用（C检）+住院费用（C住）；其中C给＝给药费用（C给药）+材料费用（C材料），C住＝床位费（C床）+护理费（C护）+诊断费（C诊），即总成本＝（C药+C检+C给药+C材料+C床+C护+C诊）×住院天数。同组内患者接受的基础治疗、检查成本、住院成本等其他成本是一致的，且给药次数相同，治疗方案中除抗菌药物费用不同外，患者的其他药物治疗费用经比较基本无差异，故只计算初始治疗7 d内所用药品的成本。为使风险结果具有一定参考价值，药品费用按2009年7月湖南省物价进行计算，其中注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（齐鲁制药有限公司，1.125 g/支）27.49元；注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠（深圳市海滨制药有限公司，2 g/支）35.70元；0.9%氯化钠注射液（湖南金健药业有限责任公司，100 mL/瓶）3.11元；0.9%氯化钠注射液（广东大冢制药有限公司，250 mL/瓶）5.18元。

2.5.2 成本-效果分析 成本-效果分析是通过将成本（C）和效果（E）联系起来，成本-效果比（C/E）采用单位效果所花费的成本或每一货币单位（每花费1元钱）所产生的效果来表示，C/E值越小表示取得相同效果时所花费的成本越低[2]。但有时候成本与效果并不是按照一定比例增加或减少，因此需要进行增量成本-效果比（ΔC/ΔE）比较，即每增加1个单位效果所产生的成本。现以较低成本B组为参照，与A组进行成本-效果分析，结果详见表3。

由表3可知，B组治疗AECOPD细菌感染有效率和细菌清除率的成本-效果比均低于A组。相对B组，A组成本增加，效果反而是降低的。

表3 2组成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analysis of 2 groups

2.6 敏感度分析

药物经济学研究中的数据具有不确定性，而且不同的方案在不同的人群或医疗单位中的成本和效果可能不同，因此必须进行敏感度分析。本研究假设药品费用下降10%，由此进行敏感度分析，结果详见表4。

表4 敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis

由表4可知，“2.5.2”项成本-效果分析的结果是可信的。

3 讨论

荟萃分析[3]结果显示，短程（≤5 d）抗菌药物治疗与传统的治疗（＞5 d）对轻、中度AECOPD同样有效。若为重度AECOPD以及铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染时，抗菌治疗疗程可适当延长为7～14 d，因此本研究考察初始7 d患者的治疗情况。

根据国内、外“指南”和患者肺功能情况[1，4]，对于重度AECOPD患者，在考虑可能有铜绿假单胞菌感染危险因素下，头孢哌酮钠/舒巴坦钠和哌拉西林钠/他唑巴坦钠是单用控制铜绿假单胞菌感染较常用的药物。发生铜绿假单胞菌感染的危险因素有近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单胞菌分离或寄植史等。本研究中的104例患者均有COPD病史，反复住院，同时既往住院期间有铜绿假单胞菌分离与治疗史，通过本研究中2种方案的治疗，均获得了较好的临床疗效。

本研究中，笔者也注意到104例患者共分离出不动杆菌属13株，清除7株；假单胞菌属12株，清除7株。2种治疗方案对于不动杆菌属、假单胞菌属等非发酵菌的清除率均不是很高，究其原因，可能与下列因素有关：COPD老年患者免疫功能低下，长期使用大剂量广谱高效抗菌药物，造成菌群失调而引起内源性感染；与治疗措施有关，如人工气道、机械通气、雾化吸入等；第3代头孢菌素使用3～5 d后，一部分原来敏感的病原菌可能发生结构突变从而导致耐药。近年来，产生β-内酰胺酶的多重耐药株，不仅对第3代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类加酶抑制剂（如头孢哌酮钠/舒巴坦钠）也耐药，此时可考虑联合用药（如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素）进行抗感染[5～7]。

本研究经过成本-效果分析发现，头孢哌酮钠/舒巴坦钠较哌拉西林钠/他唑巴坦钠成本低，且成本-效果比值小。敏感度分析也说明药品价格的浮动不会影响其结果。综上所述，治疗重度AECOPD可能伴铜绿假单胞菌感染危险因素的患者应用头孢哌酮钠/舒巴坦钠是更为经济合理的治疗方案。

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[4]Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[EB/OL].http：//www.Goldcopd.com/，2006-11-19.2009-12.

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