伤椎置钉并椎体内植骨内固定术在胸腰椎骨折治疗中的应用

(徐州医学院附属连云港医院，江苏连云港 222002)

胸腰椎骨折是骨科的常见损伤之一，后路跨节段椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法。近年来，许多学者提出的附加伤椎置钉的内固定术疗效优于传统的4钉法［1，2］，但骨折椎体“蛋壳”现象被证实是远期脊柱不稳定的重要原因［3］。2010年1月以来，我们对胸腰椎骨折在经典后路椎弓根系统复位内固定基础上，经伤椎椎弓根撬拨复位、伤椎内植骨，并行伤椎单侧或双侧椎弓根螺钉固定，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组胸腰椎骨折26例中，男17例，女9例;年龄26～65岁，平均38.7岁。高处坠落伤16例，车祸伤9例，工业伤1例。单椎体骨折25例，骨折合并脱位1例。损伤椎体T126例，L19例，L28例，L33例，其中L1骨折合并T12/L1节段脱位者1例。按脊柱骨折Denis分类，屈曲压缩型9例，爆裂型16例，骨折脱位型1例。按照ASIA脊髓功能损伤分级，A级1例，B级3例，C级4例，D级7例，E级11例。术前Cobb's角及椎体前缘高度(上下邻椎前缘高度和的一半)见表1。受伤至手术时间6 h ～8 d，平均4.2 d。

1.2 手术方法 均在全麻下行腰椎后路伤椎置钉并椎体内植骨内固定术。采用腰后正中切口，显露术野，上下邻椎双侧及伤椎单侧置入椎弓根螺钉共5枚，体位复位结合钉棒撑开尽可能恢复椎体外形，据伤情进行必要的椎板减压。用专用器械复位椎管内骨块、经另一侧椎弓根撬拨复位伤椎。取减压骨和自体髂骨粒经椎弓根植入椎体内空腔，安装钛棒。复位不满意者可取下伤椎钉经椎弓根撬拨复位、椎体内及椎弓根通道内植骨，拧入螺钉1枚，重上钛棒、旋紧螺帽。C臂X线透视证实复位良好，固定可靠，植骨后关闭切口。未经撬拨骨折椎复位满意者无需再撬拨;不需减压者直接伤椎置钉复位并椎体内植骨固定;双侧椎弓根完好者双侧置钉。

1.3 术后处理及观察指标 术后常规脱水、抗炎、对症处理，负压引流24～36 h拔出，术后48 h内行X线检查。术后48 h后开始直腿抬高锻炼，1周后可行渐进性腰背肌锻炼，6周后双下肢肌力4级以上者可在腰背支具保护下站立或缓慢行走，腰背支具配戴时间不少于6个月。测量所有患者术前、术后即刻及术后6个月的Cobb＇s角、椎体前缘高度，以问卷调查结合体检进行ASIA神经功能分级的客观评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。手术前后ASIA神经功能分级比较采用秩和检验，伤椎高度比较用t检验，Cobb's角比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术顺利。术中伤椎单侧置钉18例，双侧置钉8例;椎管减压者22例，未减压者4例。伤后6 h内入院、合并神经损伤者9例，均行甲强龙冲击治疗。术后随访7～28个月，平均12.7个月。术后伤椎椎体前缘高度及Cobb's角均较术前明显改善(P均＜0.05)。见表1。术后6个月ASIA神经功能分级:A级1例，B级0例，C级3例，D级4例，E级18例，除1例A级外，余均较术前改善1～3级(P均＜0.05)。术中未发生血管、神经损伤及椎弓根钉误置等并发症，术后伤椎外形恢复满意，无感染与内固定失效发生。

3 讨论

表1 术前、术后即刻及术后6个月伤椎椎体前缘高度、Cobb's角情况(±s)

表1 术前、术后即刻及术后6个月伤椎椎体前缘高度、Cobb's角情况(±s)

伤椎 n 伤椎前缘高度与正常高度百分比(%)术前 术后即刻 术后6个月Cobb's 角术前 术后即刻 术后6个月T12 6 49.7 ±3.1 92.1 ±2.3 90.6 ±5.5 24.1°±1.9° 4.3°±2.7° 5.1°±1.7°L1 9 51.4 ±4.3 90.8 ±3.5 89.1 ±3.4 25.7°±3.2° 4.8°±3.4° 5.9°±1.8°L2 8 53.8 ±2.1 92.8 ±2.1 90.5 ±4.1 23.2°±2.6° 3.2°±1.9° 4.2°±3.4°L3 3 52.2 ±4.5 91.3 ±3.4 89.9 ±3.2 24.3°±3.4° 4.3°±3.5° 5.1°±4.1°

后路跨节段椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折的常用方法，其特点是后路短节段4钉椎弓根内固定，其具有创伤小、操作较简单及术后恢复快等优点，但存在椎体高度恢复不佳、椎体矫正度丢失、内固定失败率较高等缺点［4］。近年来，后路内固定治疗胸腰椎骨折的方法有了很多改进，代表性的术式有两种:一是用骨铳将椎管内骨块填回椎体复位，再经椎弓根椎体内植骨的跨节段内固定术［5，6］;二是附加伤椎置钉的内固定术［1，2］。前者虽能有效重建伤椎前中柱结构，但伤椎并未纳入内固定系统，由于不稳定骨折的后纵韧带多伴有断裂或损伤，后方撑开复位很困难，骨折椎在载荷、应力传导上相对被旷置，上下椎体前缘距离因后方撑开而趋于缩短，伤椎有后移趋势，易产生节段性后凸。加之减压后椎体后柱结构刚度减弱，双平面固定对骨折后凸畸形矫正、伤椎稳定控制不够理想［7，8］。后者将伤椎纳入内固定系统，能显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷，增加了刚度［2］;但复位后伤椎所形成的“蛋壳”系统会使椎体失去正常的支撑。有学者对椎弓根复位后的椎体行CT扫描发现，即使椎体外形几乎恢复正常，但在椎弓根层面的椎体前部依然存在约椎体体积1/4的骨缺损［9］，即使有三平面固定支撑，腔隙内较大的血肿也很难骨化［10］。研究表明，任何坚强内固定都只能起临时的辅助作用，脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物稳定的建立［11］，在取出内固定后伤椎空腔的持续存在将成为脊柱负重后尤其是老年骨质疏松患者出现术后骨折椎体塌陷和矫正度丢失的隐患之一。

伤椎置钉并椎体内植骨内固定术用于治疗胸腰椎骨折，克服了上述两种术式的不足，优势明显:伤椎置钉缩短了力矩，降低了伤椎“悬挂”效应［2］，增强了内固定载荷能力;撬拨复位结合椎体内植骨最大程度地复位了骨折，改善骨折椎体结构，增强整体稳定，有效重建前中柱，并将伤椎纳入整体固定系统。伤椎置钉并同时行椎体内植骨技术上并不困难，许多学者提出了伤椎置钉的手术技巧和理念［1，2］:伤椎固定钉宜短;伤椎置钉应适当偏离终板损伤方向和骨折部位;伤椎螺钉根部要留1～2行螺丝外露;将伤椎钉优先固定作为支点撑开复位。这些操作有利于减少对骨折块的推顶和对伤椎结构的切割，有利于术中复位和维持内固定系统对骨折椎体的持续性前推作用，抵消了骨折椎体后移的趋势，有效减少伤椎下方正常椎间隙的撑开损伤。本组26例术中未发生血管、神经损伤、椎弓根钉误置，术后无感染及内固定失效等并发症。患者术前伤椎椎体前缘高度及Cobb's角与术后即刻相比有显著差异，手术后ASIA神经功能分级优于术前，近期疗效较好。

根据笔者经验，术中需注意以下几点:①对常规操作即能复位满意的骨折，无需行经椎弓根撬拨复位，复位不满意者可采用专用器械经椎弓根通道直接撬拨或推顶骨折塌陷的上终板，使其复位最大化;如一侧撬拨后对侧终板仍有塌陷，可经对侧椎弓根撬拨复位。②单侧或双侧椎体内植骨:通常经一侧椎弓根椎体内植骨即可达到填实椎体空腔的目的，但经两侧撬拨复位者必须要经两侧椎弓根通道行椎体内植骨。③单侧或双侧伤椎置钉:伤椎置钉依赖于椎弓根结构的完整，一般单侧置钉、另一侧撬拨植骨即可达到填实椎体空腔、稳定脊柱结构的目的，因此应选择椎弓根结构完整的一侧置钉，对侧行撬拨复位和椎体内植骨;两侧椎弓根皆完整的一般选择压缩重的一侧行撬拨复位和椎体内植骨，可另一侧置钉或双侧置钉。

值得一提的是，尽管该术式优势明显，适用于大多数胸腰椎骨折，但因增加了伤椎置钉、撬拨复位、椎体内植骨等操作，手术创伤有所增加、手术时间有所延长，因此应规范其适应证。我们建议行本手术应符合下列条件:不稳定骨折;至少一侧椎弓根结构完整;2周以内的新鲜创伤骨折;以上终板损伤为主，椎体压缩超过1/3，但伤椎下半部结构相对完整;不合并椎体严重骨质疏松［12］。该术式禁忌证如下:双侧椎弓根结构均破坏者;因椎弓根壁薄(＜1 mm)而不能承受椎弓根钉应力的胸腰段骨折，如严重的椎体骨质疏松;超过2周尚未复位的骨折。以下终板骨折损伤为主的骨折、经保守治疗可获得良好疗效的胸腰段骨折是该术式的相对禁忌证。

总之，我们认为，伤椎置钉结合椎体内植骨内固定术治疗胸腰椎骨折尤其是不稳定性骨折安全可行，且伤椎置钉分散了内固定应力，可为内固定留存期间的脊柱提供足够稳定性;椎体内植骨重建改善了椎体前中柱结构，为去除内固定后继续维持脊柱结构和稳定性提供了保障，对预防迟发性腰背痛、神经压迫症状出现、矫正度丢失和内固定失效等均有积极意义。

［1］董双海，田纪伟，王雷，等.后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰椎脊柱骨折中的应用［J］.中华医学杂志，2009，89(11):740-742.

［2］袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用［J］.中华骨科杂志，2006，26(4):217-222.

［3］陈天健，丰干均，乔俊，等.后路椎弓根固定加椎间植骨治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2009，25(10):890-893.

［4］Peter D，Angevine CA，Dickman PC，et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation ［J］.Spine，2007，32(13):1466-1471.

［5］秦入结，李垠，宋波，等.手术入路的选择对胸腰椎爆裂骨折疗效的影响［J］.临床骨科杂志，2008，11(2):115-118.

［6］朱本清，杨小玉，孙振辉，等.椎弓根钉系统复位内固定结合伤椎植骨成形治疗胸腰椎骨折(附45例报告)［J］.山东医药，2009，49(2):78-79.

［7］Buchowski JM，Kuhns CA，Bridwell KH，et al.Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine J，2008，8(4):666-667.

［8］Wang XY，Dai LY，Xu HZ，et al.Kyphosis recurrence after posterior short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures［J］.J Neurosurg Spine，2008，8(3):246-254.

［9］张绍东，吴小涛，杨惠林，等.椎弓根钉固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(3):225-228.

［10］董健.胸腰椎骨折的手术指征及方式的合理选择［J］.中国骨伤，2009，22(7):485-487.

［11］李康华，张琥，张宏其，等.Moss Miami内固定及椎管减压治疗胸腰椎骨折的探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(2):98-100.

［12］Winstein JN，Rydevik BL，Rausching WR.Anatomical and technical consideration of pedicle screw fixation［J］.Clin Orthop，1992，284(12):34-36.