胸椎椎管内脊髓外肿瘤误诊2例

戚树观 秋 超 许 莉 侯 群

(浙江省中医院,浙江 杭州 310006)

胸椎椎管内脊髓外原发性肿瘤比较少见,早期临床表现往往不典型,容易误诊,现将误诊的2例报道如下。

1 病例介绍

例1 患者,女,49岁。因“左下肢疼痛伴发抖3年”于2011年12月6日来本院就诊。患者3年前无明显诱因下出现左下肢疼痛伴发抖,皮温无明显升高,无肿胀,无关节畸形,无皮疹,疼痛时行走困难。于某医院骨科就诊,腰椎摄片未见明显异常。此后辗转多家医院就诊,诊断为“神经官能症”。间断性服用止痛药(具体不详)。近来患者疼痛逐渐加重,遂来就诊。查体∶神志清,双侧瞳孔等大等圆,对光敏感,颅神经(-),左侧胸10平面痛觉过敏及触觉减退,左侧Babinski(+),左侧Chaddock征(+),左踝阵挛(+)。行胸椎MRI提示∶胸9～11椎体平面椎管内占位性病变。增强MRI提示∶胸9～11椎体平面椎管内占位性病变,神经源性肿瘤可能(图1)。

图1 胸椎9～11椎体水平椎管内椭圆形异常信号,T1W低信号,T2W高信号,大小约1.4cm×4.8cm。

例2 患者,女,55岁。因“腰部、两臀及下肢痛、麻木1年余”于2011年10月21日收住本院推拿科。患者诉1年前在无诱因下突然出现腰部、两臀及下肢疼痛,伴麻木,呈持续性,疲劳时症状明显,休息后可缓解,当时无行走不稳,无间歇性跛行,无头晕头痛,无咳嗽、潮热、盗汗、消瘦等症状。当地医院行推拿、牵引、药物(具体不详)等治疗后症状无明显缓解。此后腰腿疼痛、麻木反复发作,逐年加重。今年3月疼痛加重,就诊于省级某医院,查腰椎 MR∶L3～4椎间盘膨出 ,L4～ S1椎间盘突出,腰椎骨质增生,L4椎体前移。未予具体治疗。现患者腰腿疼痛、麻木明显,为进一步治疗,门诊拟“腰突症”收住入院。入院时查体∶腰椎生理曲度消失,L3～S1棘突处左右椎旁压痛,两臀中肌压痛,直腿抬高试验∶左侧(-),右侧(+),双侧“4”字试验(-),屈颈试验(-),左右足拇趾背伸肌力对称存在,双下肢肌力V级,肌张力正常。经推拿科治疗1月余,患者下肢疼痛、麻木加重,神经科查体∶神志清,双侧瞳孔等大等圆,对光敏感,颅神经(-),小便不易解,T7以下平面浅感觉减弱,腹壁反射消失,右下肢感觉较左下肢差,右下肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅴ级,双下肢膝反射(+++),左下肢踝阵挛(+),双侧Babinski征(+),双侧Chaddock征(+)。转入后行胸椎MRI检查示∶(1)T4～5椎间盘水平椎管内占位性病变；(2)T6～7椎间盘轻度膨出(图2)。后经手术治疗确诊为神经鞘瘤。

图2 T4～5椎间盘水平椎管内硬膜下,大小约1.6cm×1cm类圆形异常信号,T1W呈等信号,T2W呈较低信号

2 讨 论

2.1 误诊分析 2例误诊误治的过程教训非常深刻。由于椎管内肿瘤位置特殊,早期症状和体征无特异性,故误诊率及漏诊率较高[1]。尤以胸腰段椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症最为常见。椎管内肿瘤多数为原发性良性肿瘤,少数为继发于椎外恶性肿瘤。椎管内肿瘤以神经鞘瘤最多,占55%～66%,其次为脊膜瘤[2]。神经鞘瘤为椎管内最常见的一种良性肿瘤,多为局限性缓慢生长,有完整的包膜,约占椎管内肿瘤的40%。椎管内肿瘤早期最常见的症状为神经根痛,可累及一根或多根神经根。疼痛沿神经根分布区域扩展。特点为疼痛在四肢呈线条状发布,在躯干呈带状发布,多呈阵发性发作；当各种原因致使椎管内压力增高时疼痛加重。随着病程的发展,可出现脊髓传导束受压症状,如病变节段以下同侧运动神经元性麻痹,触觉、深感觉的减退或消失及共济失调,对侧的痛温觉减退或消失,后期则出现脊髓压迫综合征。

例1出现典型左下肢放射性疼痛,且腰椎摄片未见明显异常,期间误诊为“神经官能症”。究其误诊原因为对椎管内肿瘤认识不足,多数椎管内肿瘤发展缓慢,症状、体征特异性不强,但也不是没有特异性,如胸段肿瘤早期就易产生肌强直及乏力,特别是远端的踝部及大拇趾最明显。此患者3年以来,疼痛阵发性发作且逐渐加重,结合临床体征应考虑脊髓疾病。

例2无明显诱因下出现肢体麻木、感觉异常并呈进行性加重,并伴脊髓传导束受压症状,误诊为“腰突症”。究其原因此类患者症状、体征相似的疾病加大了临床鉴别难度,甚至有些患者同时出现两种症状、体征相似的疾病,而且这些患者很少到神经科首诊。此患者虽有临床表现及腰椎MRI结果,支持“腰突症”诊断,但是1年来的治疗症状无明显缓解反有加重趋势,则不能用腰突症来解释,根本原因为胸椎椎管内肿瘤所致。对这些患者更应行影像学检查,结合病史、体征等综合分析,早期可获得较为准确的诊断。

2.2 误诊预防 在诊疗中,应细问病史,如果起病缓慢,无明显外伤史,症状及体征呈进行性加重,经类似症状疾病治疗后无明显好转则应高度怀疑此病,应行神经系统检查,行诊断性腰穿及脊柱MRI检查等,以排除脊髓疾患。MRI是诊断椎管内肿瘤的首选方法,通过增强,椎管内肿瘤显示较为清楚[3]。对于这些患者不应草率诊断而致误诊。

[1]Doita M,Harda T,Nishida K,et al.Recurrent calcified spinal mening_ioma detected by plain radiograph.Spine,2001,26(11)∶E249

[2]王薇.MRI在椎管肿瘤诊断中的应用进展.沈阳医学院学报,2010,12(1)∶51

[3]吴恩惠.医学影像诊断学.北京∶人民卫生出版社,2004∶899