基层医院慢性心力衰竭药物治疗现状及规范化治疗研究

崔荣昌

山东省东营市东营区人民医院内科，山东 东营 257000

慢性心力衰竭（CHF）是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病发展的最后阶段，是引起心血管疾病患者住院和死亡的重要原因[1]。近年来随着对CHF认识的深化，CHF的治疗原则发生了很大的变化，但基层医院对CHF的治疗仍不规范。本研究对基层医院治疗CHF主要药物的使用情况进行调查，以期了解基层医院CHF药物治疗现状，并随机分组，观察规范化治疗的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年2月～2009年4月于我院住院的CHF患者168例为研究对象，根据患者病史、体格检查、X线、心脏超声等检查，均确诊为心功能（按NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ级，并除外合并以下情况者：严重感染、急性肺水肿、心率＜60次/min、血压＜ 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、病窦综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、糖尿病等。所有患者均填写CHF药物治疗现状调查表，了解患者一般情况及目前药物治疗现状，按照随机分组原则，将患者分为两组：观察组96例，男51例，女 45例，平均年龄（66.3±12.6）岁，其中，缺血性心脏病63例，高血压性心脏病20例，风湿性心脏病5例，扩张性心脏病4例，甲亢性心脏病4例，心衰病史1～20年，心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级 52例，Ⅳ级 20例；对照组 72例，男 40例，女32例，平均年龄（64.7±11.8）岁，其中，缺血性心脏病47例，高血压性心脏病14例，风湿性心脏病4例，扩张性心脏病4例，甲亢性心脏病3例，心衰病史1～22年，心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级41例，Ⅳ级14例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

全部病例均给予纠正基本病因、去除诱发因素、改善生活方式、降低心衰危险因素等治疗，观察组参照中华医学会心血管病分会发表的CHF规范治疗指南[2]，给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂治疗，均从小剂量开始，逐渐达靶剂量，部分病例合用小剂量地高辛和螺内酯，血液动力学稳定后尽早给予小剂量β-受体阻滞剂，逐渐达到靶剂量。对照组按既往给药方式治疗，治疗药物以地高辛和利尿剂为主。

1.3 质量控制

所有医师均接受CHF规范化治疗知识培训，使用自行编制的CHF药物治疗现状调查表，对CHF患者进行专项调查。接诊医师详细讲解填写表格的要求和注意事项，CHF患者认真填写调查表。

1.4 疗效判定

显效：CHF症状消失，颈静脉怒张消退，肺部啰音消失，肝脏肿大回缩2 cm以上，腹水明显减少，水肿消失，心功能改善2级以上；有效：CHF症状及体征减轻，心功能改善1级以上；无效：CHF症状及体征无改善或死亡。总有效=显效+有效。

1.5 随访

所有患者在接受治疗后进行随访，采取住院或门诊就诊、电话访问、家庭回访等形式，填写统一编制的随访记录卡，主要包括患者的一般情况、服用药物种类、剂量、疗效等。开始2个月内每周随访1次，以后每2～4周随访1次，患者病情变化时随时进行随访，随访时间为0.5～2年。观察患者心功能改善情况、CHF病死率、总病死率、住院次数、住院时间等指标。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医院CHF药物治疗现状

基层医院治疗CHF主要药物为地高辛和利尿剂。全部患者中有128例使用地高辛，地高辛的使用率为76.2%，其中，31例使用大剂量地高辛（地高辛用量≥0.25 mg/d），大剂量地高辛的使用率为18.5%；使用利尿剂的患者为145例，使用率达86.3%；使用ACEI的患者为97例，使用率为57.7%，能够达到靶剂量的仅有9例，占5.4%；使用β-受体阻滞剂的患者为46例，使用率为27.4%，而达到靶剂量的只有2例，仅占1.2%；有60例患者使用了螺内酯，使用率为35.7%。

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组总有效率为91.7%，对照组总有效率为56.9%，两组比较差异有高度统计学意义（χ2=27.83，P＜0.01）。见表1。

2.3 两组临床情况比较

观察组CHF病死率、平均住院次数及平均住院日均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组临床比较具体情况见表2。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]

表2 两组临床情况比较

3 讨论

近年来，CHF的治疗原则发生了很大变化。传统CHF治疗原则是强心、利尿、扩血管，虽然能够暂时改善患者的症状，但对患者的生存率改善却意义不大，甚至会增加患者的死亡率[3]。中华医学会心血管病分会于2002年1月发表了CHF规范治疗指南，以循证医学为基础，最终目的是改善患者的生活质量，延长患者的寿命，更具科学性。临床医生应遵从CHF治疗指南对CHF患者进行规范治疗，但基层医院医生，由于种种条件的限制，没有很好地接受CHF治疗新观念，仍然沿用过去的原则，影响患者的预后。

本研究结果显示，基层医院CHF治疗仍以利尿剂和地高辛为主。利尿剂对CHF患者的生存率无明显影响，但能够纠正并且预防体液潴留，快速缓解症状，是CHF最基本的治疗方法。本研究症状性CHF患者利尿剂的使用率达到86.3%。地高辛能够增加CHF患者心脏的收缩功能，还可降低被激活的神经激素系统活性[4]，使患者症状得到较快缓解，阻止了CHF恶化的危险。研究发现，血浆洋地黄浓度和死亡率密切相关，高血浆治疗浓度（1.0～2.0 ng/mL）有增加死亡危险的趋向，每日口服地高辛的剂量应该低于0.25 mg[5]。本研究显示，地高辛的使用率为76.2%，大剂量地高辛的使用率达18.5%。基层医院CHF治疗以利尿剂和地高辛为主考虑与基层医生接触新知识不够、追求快速治疗效果及药品价格低廉有关。

临床试验证实，ACEI可以降低失代偿性CHF患者的死亡率并且改善其生活质量，对缺血性和非缺血性左室功能衰竭的症状和预后有益。ACEI的治疗已经成为CHF的基石，对所有CHF患者，包括无症状患者，只要没有禁忌证均应使用ACEI治疗，并且应尽量达到靶剂量。本研究显示，基层医院ACEI使用率已达到57.7%，但靶剂量ACEI的使用率却只有5.4%，亟待改善和提高。由于ACEI治疗CHF的时间相对较长，无法做到定期随访，以及基层医院医师认识上的差异限制了ACEI治疗CHF的临床应用。

近年研究表明，β-受体阻滞剂能够改善NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级、左心室射血分数＜35%的心衰患者的症状和临床状态，改善心功能，降低死亡率。一些临床试验结果表明，β-受体阻滞剂对CHF预后的影响和β-受体阻滞剂的剂量密切相关，治疗时应使患者达到靶剂量，只有在靶剂量不能被耐受的情况下才考虑使用较低的剂量[6]。β-受体阻滞剂的治疗，尤其是达到靶剂量的治疗，在CHF治疗中占有相当重要的地位，应广泛用于没有禁忌证的患者。本研究表明，基层医院β-受体阻滞剂的使用率仅为27.4%，而达到靶剂量的只占1.2%。考虑导致这种现状的主要原因为：β-受体阻滞剂对心脏的短期作用是负性变时和变力作用，传统上其是CHF的禁忌证，某些基层医院医生不能及时更新知识结构，不知道CHF患者应该接受β-受体阻滞剂的治疗；另外由于部分患者开始接受β-受体阻滞剂治疗时，会出现血压下降，心率减慢，甚至血流动力学不稳定，临床状况恶化，使医生不愿意或者不敢使用β-受体阻滞剂；β-受体阻滞剂剂量逐渐增加最后达到靶剂量，需要一段较长的时间，也限制了其临床应用。

螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，通过改善心血管系统的纤维化和重塑，对心脏具有保护作用，可改善心衰症状，降低死亡率。螺内酯应与ACEI联合应用以取得良好效应。使用螺内酯有可能发生严重高钾血症和肾功能恶化，应密切监测血钾和肾功能情况，并及时处理和调整治疗方案[7]。

本研究结果表明，CHF规范治疗可明显改善患者的临床症状，心功能状态明显好转，CHF病死率明显降低，平均住院次数和平均住院日均较传统治疗方法缩短，改善了患者的生活质量。虽然由于医生或患者的种种原因，CHF规范治疗需要一段较长的时间，且顾及药物的不良反应，限制了CHF规范治疗的推广，实际上患者接受规范治疗，有很好的安全性，绝大多数患者应该能够耐受开始治疗剂量，并且达到靶剂量，维持长期治疗。但由于受医院床位量、医疗费用等因素限制，这一过程很难在患者住院期间完成，因此，门诊的定期随访尤为重要。医师要经过严格的训练，熟练掌握CHF治疗指南，教会患者根据自身的病情变化，调整药物剂量，并且在调整药物剂量的时候，进行病情观察，及时与医师交流沟通。

总之，基层医院治疗CHF的现状急需改善，应加强对CHF患者的规范治疗，认真管理，定期随访，提高我国基层医院CHF药物治疗水平，增加CHF患者生存率，改善CHF预后。

[1]阎书彩，田惠玉，靳学仁，等.血清脂联素和肿瘤坏死因子-α与慢性心力衰竭的相关性[J].临床误诊误治，2010，23（4）：319-320.

[2]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编委会.慢性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.

[3]周联平.慢性心力衰竭136例标准药物使用情况分析[J].临床误诊误治，2009，22（4）：8-9.

[4]Heorghiade M.Neurohumoral effects of digoxin：a target for further investigation[J].Cardiologia，1996，41：967-972.

[5]The digitalis investigation group.The effect of digitalis on mortality and morbidity in patients with heart failure[J].N Engl J Med，1997，336：525-533.

[6]Metra M，Nodari S，D'Alaia A，et al.Beta blockers in heart failure： issues in the management of individual patients[J].Heart Rev，1999，4：65-77.

[7]王利亚.小剂量螺内酯治疗慢性充血性心力衰竭的短期疗效[J].中国医药导刊，2011，13（8）：1363-1364.