锁骨钩钢板加张力带或锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的疗效研究

杨鸿发

云南省大理州人民医院骨科，云南 大理 671000

锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位是一种极为常见的肩部损伤，中重度肩锁关节脱位患者则普遍采用手术治疗。传统手术方法多采用克氏针张力带内固定，但稳定性差、易发生松动滑脱、皮下感染和活动疼痛率高[1]。近年来，锁骨钩钢板内固定应用于中重度肩锁关节脱位患者效果得到肯定[2]。本文中笔者对2009年4月～2010年4月采用锁骨钩钢板加不同喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位患者60例进行了回顾性分析，并比较了两组的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009年4月～2010年4月采用锁骨钩钢板加不同喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位患者60例，其中，男38例，女 22 例；年龄 23～59 岁，平均（35.6±3.2）岁；致伤原因为交通事故伤、高处坠落伤、打击伤等。Rockwood分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例。均为肩锁关节脱位，所有患者均有不同程度的肩部疼痛、肿胀，呈“方肩”畸形等临床表现。脱位类型：急性脱位（≤3周）54例，慢性脱位（＞3周）6例；采用锁骨钩钢板加张力带重建喙锁韧带30例（A组），采用锁骨钩钢板加锚钉重建喙锁韧带30例（B组）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 手术方法

患者取仰卧位，身体上部略抬高，行颈丛麻醉或全麻。将可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高，患者头部转向对侧。从肩峰上沿锁骨外1/3作弧形切口约10 cm，暴露肩峰、肩锁关节和锁骨外段，清理关节内血肿及碎裂软骨盘。选择适合的锁骨钩钢板，钩端于肩锁韧带后方插入肩峰下，复位肩锁关节，钢板体部紧贴锁骨外段并压住。逐个钻孔后用螺钉固定。修复肩锁关节囊和肩锁韧带。锁骨钩钢板加张力带重建喙锁韧带组（A组）：暴露喙突，用5号Fiberwire缝线（强生公司提供）绕过喙突基底，上方绕过锁骨并将线置于锁骨钩钢板下方，待锁骨钩钢板安置完毕后，将5号 Fiberwire缝线打结固定。锁骨钩钢板加锚钉重建喙锁韧带组（B组）：暴露喙突，用直径2.5 mm锚钉固定于喙突上方根部骨质，将缝合线绕过锁骨，并将线置于锁骨钩钢板下方，待锁骨钩钢板安置完毕后打结固定。所有患者术后均使用抗生素5～7 d，同时主、被动活动伤肩。

1.3 术后处理

术后用三角巾悬吊6周，术后第2天进行握拳及前臂旋转功能练习，3 d后行肩关节主动功能练习或C-PM机辅助锻炼，3个月内不能进行体育运动及重体力劳动。

1.4 随访情况

最终随访时应用放射学评估肩锁对应情况并采用ASES评分（American Shoulder&Elbow Surgeons′score）和 Constant-Murley评分对肩关节功能进行评估[3-4]。肩锁关节复位的维持情况通过临床查体及X线片来检查，同时记录患者恢复体育运动及体力劳动的能力。

1.5 评价标准

按Karlsson疗效[5]标准评价。优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线检查肩锁关节间隙≤4 mm；良：肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙5～7 mm；差：肩痛或夜间痛，上肢肌力＜4级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 15.0统计软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者平均手术时间分别为（95.64±11.62）min和（79.55±9.85）min，A 组比 B 组平均多（16.09±3.61）min；两组平均手术失血量分别为（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42）mL，A组比B组平均多（62.79±23.72）mL，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 术后疗效

两组肩关节功能恢复时间分别为（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术前Karlsson疗效标准评价优3例、良11例、差16例，术后优24例、良5例、差1例，术前、术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组术前Karlsson疗效标准评价优2例、良8例、差20例，术后评分优25例、良4例、差1例，术前、术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前、术后两组间比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表2 两组患者肩锁关节脱位术后疗效比较[n（%）]

2.3 随访情况

全部获得随访，随访时间 6～16 个月，平均（11.6±1.8）个月。所有患者术中锁骨远端的高度均达到解剖复位，并在术后拍片证实。最终随访时ASES评分平均为95分。肩关节平均前屈上150°，外旋35°；平均Constant-Murley评分为93分。两组患者均未发生神经血管损伤、螺钉松动脱落和断裂等并发症，两组患者术后随访情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术后随访情况比较[n（%）]

3 讨论

肩锁关节脱位是一种常见的肩部损伤，常见于青壮年，多由直接的高能量暴力导致，造成肩部外观不对称，肩部疼痛和无力，并且常伴有肩部其他部位的骨折、脱位和软组织损伤[6]。因肩锁关节既参与肩胛骨和躯干的连接，又参与肩关节的活动，当肩锁关节的完整性遭到破坏，常引起各种肩部不适和肩关节功能障碍[7-8]。对肩锁关节脱位的认识可以追溯到公元前400年，希腊名医希波克拉的就对这一损伤进行了描述，并试图用加压包扎的方法使锁骨远端复位。根据伤后脱位的程度和具体的医学分类，可采取不同的治疗方法。目前普遍认为对RockwoodⅠ、Ⅱ型采用保守治疗，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型则采用手术治疗，Ⅲ型首选保守治疗，如吊带制动、冷敷、止痛、适当的运动等，这些方法一般都会取得良好的效果。对于Ⅲ度肩锁关节脱位，比较一致的观点是手术治疗，但采用何种手术方式一直存在争论，目前还没有形成一种得到公认的标准化手术方式。笔者认为对肩锁关节脱位的手术治疗需要满足以下条件：①固定物的抗张强度要≥喙锁韧带的强度；②尽量不影响锁骨的旋转运动；③体积轻巧，无须再次手术取出；④对慢性损伤进行韧带重建，尽可能恢复其解剖结构[9]。

肩锁关节脱位的手术治疗方法大概分为四类，即：①肩锁关节内固定（克氏针钢丝、螺钉、钢板、锁骨远端钩钢板等），或同时进行韧带修复或重建；②喙锁间隙固定（Bosworth螺钉、钢丝、筋膜、合成缝线等）或同时进行肩锁韧带重建；③锁骨远端切除或同时行喙锁韧带修复（筋膜、缝线或喙肩韧带转位、联合腱转位）；④动力肌肉转位或同时行锁骨远端切除术[10]。锁骨钩钢板也是在国内应用非常普遍的技术，分析原因主要有以下3点：①锁骨钩钢板对锁骨产生持续而稳定的压力，维持活动时肩锁关节在垂直方向和水平方向的稳定性；②锁骨钩钢板固定后，关节脱位得以复位，并有可靠、持久的固定，未缝合的喙锁韧带容易形成瘢痕组织从而得到牢固修复；③能有效维持肩锁关节的稳定，并不增加锁骨在肩峰上的活动[11]。喙锁韧带断裂后即丧失功能，导致肌肉疲劳，锁骨向上后方移位和肩锁关节分离。肩关节活动受限以及撕裂的三角肌、斜方肌肌萎缩和无力，从而遗留严重的后遗症。故需行韧带重建术以维持关节稳定[12]。

笔者也主张对肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂的情况进行修复重建。正常喙锁韧带的抗张强度约为500 N，而5号Fiberwire的抗张强度为483 N，张力带和锚钉的抗拔出力超过生理抗张力强度。因此，应用张力带和锚钉来固定喙锁间隙的强度在理论上比正常韧带和喙肩韧带转位都要大，而且其固定方式是一种弹性固定而非坚强固定，从而允许锁骨的旋转运动，且不易松动。本研究中应用锁骨钩钢板加张力带重建和加锚钉重建喙锁韧带两种方法治疗肩锁关节脱位，两组患者平均手术时间分别为（95.64±11.62）min 和（79.55±9.85）min，A 组比 B 组平均多（16.09±3.61）min；两组平均手术失血量分别为（293.65±52.75）mL 和（230.86±43.42） mL，A组比 B 组平均多（62.79±23.72）mL，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。可能是A组手术时间长导致失血量高于B组。但是两组肩关节功能恢复时间分别为（4.3±0.4）周和（4.6±0.5）周，两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。两组术后Karlsson疗效评价与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组术后Karlsson疗效评价比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生神经血管损伤、螺钉松动脱落和断裂等并发症。所以对于肩锁关节脱位患者，笔者提倡复位内固定后应该修复重建喙锁韧带。同时笔者认为采用锁骨钩钢板加张力带重建喙锁韧带或加锚钉重建喙锁韧带用于锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位均是可靠、有效和安全的方法。

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