连续股神经阻滞复合西乐葆对全膝关节置换围术期镇痛的效果观察

乔添柱 滕家松 王 冬 李 娜 王明霞 李 俊 马 玲

1.大庆油田总医院骨一科，黑龙 江大庆 163001；2.大庆油田总医院麻醉科，黑龙 江大庆 163001

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后疼痛患者常难以忍受，特别是术后2 d是最痛的时期[1]。而术后早期功能锻炼有利于患者的早期康复进程，但术后60%的患者有中度疼痛，30%患者有重度疼痛[2-3]，TKA术后抗凝治疗限制了硬膜外镇痛的应用[4]。近年来股神经阻滞镇痛（continuous femoral nerve blockade，CFNB）逐渐成为TKA术后镇痛的研究热点。但由于操作者技术的不同和术中使用止血带导致的缺血再灌注损伤及手术创伤等因素可以引起明显的炎性反应，导致单纯CFNB的镇痛效果并不稳定。本研究旨在通过分析大样本病历资料探讨CFNB复合口服西乐葆与静脉镇痛（continuous intravenous analgesia，CIA）对 TKA 患者术后镇痛效果的影响，并进行对比分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年6月～2010年12月行单侧膝关节置换术患者共305例作为观察对象，其中，男133例，女172例，纳入标准为既往无患肢骨折病史，首次置换，无风湿类风湿病史。全部入选患者的年龄为65～79岁，平均73.5岁；体重57～88 kg，平均69.3 kg。所有患者在硬膜外腰麻联合麻醉下行单侧膝关节置换术。患者自主选择术后镇痛方式，其中CFNB复合口服西乐葆组122例设立为A组，CIA组183例，设立为B组。两组入选患者的年龄、性别、性别构成比、体重等临床基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 例数 年龄（岁） 性别（男/女，例）身高（cm）体重（kg）手术时间（min）A组B组122183 χ2/t值P值65.1±14.566.2±15.21.041＞0.0551/7182/1010.425＞0.05158.5±6.2159.5±6.50.236＞0.0569.3±11.368.6±12.20.570＞0.05120.6±15.4118.7±16.20.982＞0.05

1.2 镇痛方法

1.2.1 A组 患者术前晨口服西乐葆100 mg，手术结束后行股神经置管。术侧腹股沟常规消毒铺无菌巾，于腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm处以0.5%利多卡因皮下逐层浸润麻醉。选用连续神经丛阻滞套件阻滞针与皮肤成45°角，向头侧进针，初始刺激电流设定为0.8 mA，当观察到股直肌明显收缩伴有膝盖跳动时，逐步减小刺激电流微调针尖位置，如刺激电流在0.1 mA时仍能观察到股直肌肉眼可见的收缩，这时固定阻滞针，从阻滞针内腔置入刺激导管至10～12 cm处。最后连接刺激导管和刺激器并调大电流，再次确认导管的位置。皮下隧道固定导管，贴膜固定导管备用。置管成功后，经导管给予0.5%罗哌卡因（瑞典，阿斯利康制药有限公司）5 mL，1%利多卡因10 mL，术后口服西乐葆100 mg，bid。留置导管由病房医师视患者疼痛情况定，单次给药同首次用药。

1.2.2 B组 在置管成功后，术后静点氯诺西康16 mg/d，患者在镇痛不足时由病房医生根据患者疼痛情况给予哌替啶50 mg肌内注射。

1.3 观察指标

由病房医师评价镇痛效果。记录术后24、48 h的疼痛评分。同时记录其他止痛药的剂量、次数和镇痛相关的并发症。镇痛评分采用疼痛视觉模拟评分法 （visual analogue scales，VAS）：0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～7 分为中度疼痛；8～10分为重度疼痛。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后24、48 h疼痛程度分级比较

由表2可知，术后24 h时A组中、重度疼痛患者例数比例明显低于B组（P＜0.05），而轻度疼痛患者及无痛患者的比例分别明显高于B组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 两组患者术后24 h疼痛程度分级比较（%）

由表3可知，术后48 h时A组中、重度疼痛患者比例明显低于B组 （P＜0.05），而轻度及无痛患者比例明显高于B组（P ＜0.05）。

表3 两组患者术后48 h疼痛程度分级比较[(%)]

2.2 两组术后应用镇痛药情况比较

A组术后患者因疼痛需要辅助镇痛药的占8.2%（10/122），显著低于 B 组[25.1%（46/183）]，两组比较差异有高度统计学意义（χ2=5.342，P ＜0.01）。

2.3 两组不良反应发生率比较

镇痛过程中出现的不良反应只有当恶心、呕吐等持续1 d以上或症状严重须治疗的病例才进行统计分析。其中A组术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应6例，其不良反应发生率为4.9%（6/122），显著低于B组 [13.7%（25/183）]， 两组比较差异有高度统计学意义 （χ2=11.425，P＜0.01）。 见表 4。

表4 两组不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着膝关节置换技术的成熟，选择人工膝关节置换的患者逐年增多，为最大限度改善假体关节功能，术后24 h内进行功能锻炼已成为共识[5]，但术后患肢的剧烈疼痛和股四头肌痉挛会明显限制关节功能锻炼的效果。

在过去的几十年里，TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛，但术后留置硬膜外导管在常规应用抗凝药下有引起硬膜外血肿的隐忧，限制了硬膜外镇痛的应用。TKA术后患者的疼痛特别是运动时的疼痛很剧烈，大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的[6]。另外，使用止血带导致的缺血再灌注损伤以及手术创伤等因素可以引起明显的炎症反应，导致大量炎症介质释放。

CFNB可以很好地阻滞股神经使股四头肌处于放松状态，可以明显减轻TKA后膝前部的疼痛。西乐葆作为选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂可以很好的抑制炎性反应。在本研究中，A组的镇痛评分在术后24 h和48 h均比CIA组显著降低（P＜0.01）。术后24 h时A组中、重度疼痛患者比例比B组显著降低（P＜0.01），而轻度疼痛患者比例显著升高（P＜0.01）。而且A组在术后1 d患者因疼痛需要辅助镇痛药的比例也显著低于CIA组（P＜0.01）。结果提示CFNB复合西乐葆比CIA能更好地减轻TKA术后疼痛。本研究B组中患者需较大剂量阿片类止痛药来缓解TKA术后的疼痛。由于行TKA手术的患者绝大多数是年老体弱的患者，不适合应用大剂量阿片类药物。在本研究中，A组在术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的患者占4.9%（6/122），显著低于B组的13.7%（25/183）（P＜0.01）。也提示CFNB复合西乐葆在良好的抑制术后疼痛的同时能减少术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。

保证股神经导管确实在股神经鞘内是TKA术后良好镇痛效果的前提。在置入股神经导管时即使在神经刺激器的辅助下可以让导针十分接近股神经，但仍不能确保置管位于股神经鞘内，本研究中A组有3例在术后24 h疼痛评分在重度。这提示股神经导管不在鞘内，镇痛效果很差。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支，要完全阻断膝关节的痛觉，需要完全阻断这4根神经。单纯的骨神经阻滞不能完全消除痛觉，在本研究A组中，许多患者抱怨膝关节后部疼痛，这正是坐骨神经支配区域的疼痛。目前的研究越来越倾向认为只有CFNB联合阻滞坐骨经才能使TKA术后疼痛控制满意[7]。但联合阻滞操作繁琐，患者不宜接受。本研究中复合口服西乐葆，补充单纯股神经阻滞镇痛不足，而且消除由于缺血再灌注损伤所造成的炎性反应。西乐葆作为高选择性Cox-2受体阻滞剂，具有镇痛效果可靠，副反应小，安全性高，适用于关节置换围术期镇痛，在研究中取得了较好的疗效。

总之，神经阻滞可以为TKA术后患者提供比CIA更为满意的镇痛效果，但单纯股神经阻滞效果尚不十分满意，有待继续探索。关节置换的康复治疗贯穿于手术治疗的前后，而关节疾病带来的疼痛将使围术期康复训练难以有效实施，围术期镇痛的理念契合了这一要求，探索一条更好的镇痛方式[8-9]，将让患者更好地进行功能锻炼，取得更佳的治疗效果。

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