微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床观察

张 炯 朗根强 章益峰 褚 健 庄剑秋 曹健伟

解放军第四一一医院泌尿外科，上海 200081

输尿管结石是泌尿外科常见病，对上段结石的治疗首选体 外 冲 击 波 碎 石 （extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），但对于嵌顿性输尿管上段结石，ESWL治疗效果差，可以采用微创经皮肾镜取石术 （minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和经尿道输尿管镜取石术 （transureteroscope lithotripsy，URL）治疗，两种不同的微创术式有各自的优缺点[1]。本文旨在通过回顾性分析，比较两种术式的优缺点，从而为临床治疗上尿路嵌顿性结石选择最佳的术式提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月～2010年12月我院收治的单侧输尿管上段结石伴嵌顿患者115例，按照患者对手术的选择分为两组，MPCNL组和URL组。其中，MPCNL组共有65例，男31例，女34例；年龄62～85岁，平均73.45岁；结石直径1.0～3.2 cm；左侧35例，右侧30例；25例曾行ESWL治疗1～5次，同侧肾既往有开放手术取石史9例。URL组共有50例，其中，男22例，女23例；年龄63～88岁，平均74.15岁；结石直径1.1～3.3 cm；左侧24例，右侧21例，双侧5例；19例曾行 ESWL治疗1～3次，同侧肾既往有开放手术取石史6例。病例选择需要同时满足以下标准：①位于第4腰椎以上的输尿管结石，结石最大径≥1 cm；②静脉肾盂造影（IVP）造影剂不能通过结石所在部位；③结石原位停留时间超过2个月。排除标准：肾功能不全，血肌酐>309μmol/L，既往有局部放疗或后腹腔手术史者，IVP或经肾造瘘顺行造影提示结石近端有长段扭曲者。两组年龄、性别、结石部位和结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL组 予以腰麻满意后，取截石位，予以导尿，后改俯卧位，充分暴露手术区域。在B超引导下穿刺，输尿管导管术中连续注水，穿刺点选择第11肋间或12肋缘下，肩胛线至腋后线间区域为皮肤穿刺点范围，当肾穿刺针穿入积水的肾盂肾盏，此时可见有尿液或注入的盐水流出。置入斑马导丝，置入F16 Peel away鞘，沿鞘置入F8/9.8 Wolf输尿管，并行肾镜观察，找到上段输尿管，用钬激光碎石，并将碎石冲洗或钳夹排出，若合并息肉，行息肉切除术。术后F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5～10 d。

1.2.2 URL组 行连续硬膜外麻醉，麻醉满意后取膀胱截石位，将输尿管硬镜经尿道置入膀胱，在输尿管导管的指引下，将输尿管镜引导至患侧输尿管，将输尿管镜找到结石处，用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石，对于较大的结石可用取石钳取出。对反流回肾脏的整块结石或较大的碎石块，术后可行1～2次ESWL治疗。两组患者均术中患侧放置双J管，1个月后拔除。

1.3 疗效判定

两组术后1周内接受腹部平片和B超复查，详细记录结石清除率，结石碎至长径≤0.3 cm，为临床治疗成功，＞0.3 cm的残余结石结合ESWL。统计患者手术时间、手术中的出血量、术中并发症、术后感染情况、平均住院时间、血红蛋白水平和术后辅助ESWL的病例数。并嘱患者术后1个月返院复查尿路平片（KUB）并拔除双J管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效、手术时间和住院时间比较

MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%，URL组为62.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。随访术后1个月的结石清除率，MPCNL组为100.00%，较URL组的84.00%明显提高（P＜0.01）。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组的明显缩短，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组临床指标评估和结石清除率的比较

2.2 两组术中术后并发症和术后辅助治疗的比较

两组术中并发症、术后感染和血红蛋白下降发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。而MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.54%，明显低于URL组的18.00%，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组术中术后并发症及辅助治疗情况[n（%）]

3 讨论

所谓非嵌顿性结石患者是指结石近端没有或轻度积水的患者，其用ESWL治疗成功率可达93%；对于嵌顿性结石患者即结石近端存在中、重度积水的患者，用ESWL治疗，其成功率仅为35%[2]。嵌顿性输尿管上段结石因结石与输尿管黏膜接触紧密，采用ESWL结石不易排出；因输尿管中下段扭曲成角，结石下方输尿管黏膜肉芽组织增生、炎性息肉形成引起输尿管管腔狭窄，常导致经尿道输尿管镜逆行置管困难而选择开放手术。随着泌尿科微创技术的发展，MPCNL已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要方法之一[3]，其适应证[4-6]主要有以下几点：①运用ESWL和URL治疗输尿管上段结石较为困难，其结石直径＞1.0 cm，且合并中、重度肾积水。②需要同时行同侧肾结石或输尿管狭窄手术的患者；③有手术史，且不愿再次行开腹手术的患者；④其他原因，如开腹取石结石残留并掉入输尿管且肾造瘘管者，儿童输的尿管上段结石，由于肾移植引起的输尿管上段结石，肠代膀胱引起的输尿管结石，肾结石行MPCNL术后的患者。本研究发现，MPCNL组的术后3 d结石清除率为100.00%，而URL组为62.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。随访术后1个月的结石清除率，MPCNL组为100.00%，较URL组的84.00%明显提高 （P＜0.01）。MPCNL组的手术时间和住院时间较URL组明显缩短，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组术中并发症，术后感染和血红蛋白下降发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。MPCNL组术后辅助ESWL治疗率为1.84%，明显低于URL组的18.00%，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

随着内镜技术的发展，在超声引导下行MPCNL术，其技术相对比较成熟[6-7]，且技术难度不大，易于掌握。本研究显示，MPCNL术结石清除率高于URL，与文献报道的结果类似。但由于该术式为有创的，对肾脏实质有一定创伤，甚至有严重的并发症发生，如实质撕裂及大出血，需要及时处理，有肾脏手术史的患者可能更易出血。故MPCNL只能处理第4腰椎上缘水平以上的输尿管结石，而无法窥见该水平以下的结石；此外，对于结石过大的患者，手术操作较长，局部损伤的机会也较大，对恢复不利。故本术式术前评估尤为重要，对于结石位置较低、结石过大、局部有炎症或瘢痕，均不是本术式的适应证。肾盂积水较重时，肾盂与输尿管出现一定的角度，输尿管镜可能达不到目标区域，故需调整穿刺路径，如将穿刺目标设为上盏或中盏，降低手术难度，提高手术的成功率。术中应谨慎操作，提高本术式的熟练程度是避免并发症的发生的重要因素[8]。

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[8]He Z，Li X，Chen L，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper urinary tract calculi in transplanted kidneys[J].BJU Int，2007，99（6）：1467-1471.