怀化铁路枢纽信号楼作业人因失误分析及其对策

杨竟洵 ，陈钢铁 ，李云生

（1.广州铁路(集团)公司 怀化车务段，湖南 怀化 418000；2.西南交通大学 交通运输与物流学院，四川 成都 610031）

在铁路运输生产中，行车人员作为各种设备的使用者，其可靠性对铁路复杂人—机系统的功能实现有至关重要的影响。在铁路枢纽地区，运输能力日趋饱和，劳动强度不断加剧，有关铁路专家提出大型车站的车站值班员、调度员的工作性质已与核电站主控室工作人员的工作性质趋同，这些行车关键岗位人员的可靠性急需得到质的提升[1]。安全管理的著名法则——海恩法则强调，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面也无法取代操作者的素质和责任心。因此，行车关键部门信号楼人因失误研究，对于保障运输安全、提高运输效率有着重要意义。

1 人因失误理论与过程

1.1 人因失误理论

人因失误是指在没有超越人—机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，主要包括个体的、群体的和组织的失误。其主要表现形式为：未能完成必要的功能；实践了不应该完成的任务；对意外未作出及时反应；未意识到危险情境；对复杂的认知反应作出了不正确的决策[2]。人因失误不一定导致事故，但事实证明，事故是一系列失误累积的结果，因此有必要进行人因失误分析并施行改进措施。人因失误分析是指对特定环境中人在操作系统和执行任务时出现行为错误，或者由于人的行为造成系统功能丧失的可能性进行分析，即对人的不可靠性进行分析[3]。

人因失误相关理论在一些行业已经得到实际应用，如在核工业、航空航天、道路交通、海事和煤矿领域均已经取得较大成果。我国针对铁路系统的人因理论也进行了相关研究，但对比核工业等领域，还缺乏系统性、针对性的研究和工程应用实例[4]。

1.2 人因失误过程

人们在进行有目的的生活或生产劳动中，通常都经历3个阶段，首先是获取信息阶段，其次是信息处理阶段，最后是行动操作阶段[5]。在信号楼的作业过程中，作业指令、异常情况等信息经作业人员获取和判别决策后付诸行动，这里所指的“行动”有2种情况：①直接动手操作设备，如信号员接收值班员指令后排列进路；②通过电台、电话、传真、网络等通信方式布置其他人员进行作业，如值班员布置助理值班员进行接发车，信号员通知调车组动车等。在个人因素、作业性质、物理环境、社会环境等内外部因素的共同影响下，作业人员获取、处理信息并付诸行动的过程受到很多干扰和制约。信号楼作业人因失误过程如图1所示。

2 怀化铁路枢纽信号楼作业人因失误分析

怀化铁路枢纽位于湖南省怀化市内，是沪昆、焦柳、渝怀三大干线的交汇处，枢纽内各站由广州铁路 (集团) 公司怀化车务段统一管辖，日均办理旅客列车 62 对，其中直通旅客列车 46 对，始发终到旅客列车 16 对，日均办理货车 12000 辆，其中怀南站区 8000 辆，怀化东站 4000 辆。怀化站区主要担负三大干线旅客列车的到发作业和货物列车的通过作业，设信号楼1座 (怀化信号楼)；怀南站区主要担负三大干线货物列车的解编作业和直达列车的技术作业，设信号楼2座 (怀南北信号楼、怀南南信号楼)；怀化东站主要担负沪昆线技术直达列车的技术作业，信号楼作业相对简单。以下着重分析怀化站区和怀南站区的信号楼作业。信号楼执行“大四班”倒班模式，每天 8:00 和 18:30 为交接班时间 (即白班 10.5 h，晚班 13.5 h)，大休日2天，每班次值班员和信号员分别配置2名，班中轮流进行作业。

图1 信号楼作业人因失误过程

2.1 人因失误事件统计

根据广州铁路(集团)公司安全质量考核管理制度[6]，2009 年1月—2011 年9月，各级安全管理人员在怀化站区、怀南站区3座信号楼共发现作业中的问题 265 件，其中，造成严重后果或可能导致事故的失误事件 (A 类问题) 10 件，占 3.8%；产生不良影响或具有较大安全隐患的失误事件 (B类问题)78 件，占 29.4%；一般性失误事件 (C类问题) 177件，占 66.8%。

2.1.1 A类问题统计

A 类问题共 10 件，主要分为以下类别。

（1）轨道红光带时运统—46 登记错误1件，说明登记者责任心不强。

（2）运输组织不力导致列车严重晚点2件，说明作业人员应对枢纽地区复杂状况的能力有待提高。

（3）重点列车未按既定方案办理1件，说明作业人员对重点作业预想不足。

（4）本务机车连挂放错股道3件。这3件问题都发生在清晨 6:00—7:00，根据生物规律，此时段作业人员的精神最为疲惫，也最容易错误开放信号，需要重点卡控。

（5）接发列车时排列危及行车安全的调车进路2件，说明信号员没有掌握车站安全关键点。

（6）设备单位人员越权操作控制台设备1件，说明作业人员责任心不强，没有足够重视非垂直天窗时设备单位人员操纵控制台的危险性。

2.1.2 B 类问题统计

B 类问题共 78 件，主要分为以下类别。

（1）接发列车方面。共发现问题 29 件，占 B类问题的 37.2%。主要的突出问题是：①未及时通知客运人员、助理值班员等信号楼外人员造成严重后果 12 件，占接发列车问题的 41.4%，说明作业人员遗漏程序的现象比较严重；②列车出发或到达未报点5件，占接发列车问题的 17.2%，说明作业人员对闭塞的安全风险重视不够；③车机联控省略方向、列车类别等重要内容3件，占接发列车问题的 10.3%，说明作业人员作业程序不严谨；④重点列车未按既定方案办理2件，占接发列车问题的6.9%，说明作业人员对重点作业预想不足；⑤股道运用不合理，影响畅通2件，占接发列车问题的6.9%，说明作业人员经验不足，预想准备不到位。

（2）调车作业方面。共发现问题 15 件，占 B 类问题的 19.2%。主要的突出问题是轨道车过岔签认不规范，发现3件，占调车作业问题的 20%，说明作业人员未能深刻吸取作业车的挤岔、脱线和脱轨教训。其他问题主要有转场或越区手续办理错误，调车组未要道还道就盲目排列进路，接发列车时调车抢钩作业，道岔未及时单锁、信号按钮未及时钮封或戴帽等。

（3）其他方面。共发现问题 34 件，占 B 类问题的 43.6%。主要的突出问题是：①调度命令签收、交接不规范9件，占其他方面问题的 26.5%；②道岔无表示、轨道白光带解锁未登记或处置不规范7件，占其他方面问题的 20.6%；③施工揭示、登记、销记不规范5件，占其他方面问题的14.7%。这些行为都反映了违章作业人员的共同特点：过于自信，存在侥幸心理，对必要作业程序经常有意或无意进行简化。

2.1.3 C 类问题统计

C 类问题共 177 件，主要分为以下类别。

（1）接发列车方面。共发现问题 110 件，占 C类问题的 62.1%。主要的突出问题是：①信号员未认真执行“一看、二点击、三确认、四呼唤”制度，发现 15 件，占接发列车问题的 13.6%，实际作业中此项违章最为普遍，错误开放信号的事件时有发生；②办理闭塞程序不标准 12 件，占接发列车问题的 10.9%；③办理旅客列车、超限列车等时省略关键词句 11 件，占接发列车问题的 10%。其他比较突出的问题包括车机联控不标准、未及时通知楼外相关作业人员、占线板填写错误和防溜情况未及时揭示等。

（2）调车作业方面。共发现问题 19 件，占C类问题的 10.7%。主要的突出问题是：①轨道车转线、转场作业程序不标准6件，占调车作业问题的31.6%；②调车计划未做到“干一钩，划一钩”4件，占调车作业问题的 21.1%。其他问题还有调车计划变更未复诵，越区作业未及时销点，调车联控用语不标准等。

（3）其他方面。共发现问题 48 件，占 C 类问题的 27.2%。主要是运统—46 登记、交接班等方面的问题，突出的问题是：①交接班本有错项、漏项等问题 14 件，占其他方面问题的 29.2%，说明交接班时段作业人员心情浮躁，没有认真核对各项信息；②取消信号、轨道白光带解锁未登记等问题 7件，占其他方面问题的 14.6%。

2.2 人因失误原因分析

信号楼作业出现的失误主要体现在遗漏或省略作业程序方面，主要有以下原因。

（1）生物节律。生物节律反映人的体力、情绪和智力盛衰的规律。当生物节律处于“高潮期”时，人就体力充沛，思维敏捷，作业可靠性较高；相反，当生物节律处于“低潮期”时，人则浑身疲乏，精神萎靡，作业可靠性较低。人的可靠性因体力、智力、作息规律的不同而不同，而且也受温度、气候变化的影响。行车人员是日夜轮换倒班作业，当班时间长，加上缺乏有效的监控措施，部分职工班前休息不足，易造成生物节律出现紊乱。如果作业人员在岗时正值生物节律“低潮期”，则很容易导致作业失误，产生安全隐患。

（2）业务素质。业务素质体现在2个方面：智力文化水平及作业经验，工作责任心。工作经历短、经验不足的人在繁忙或非正常情况下很容易出现恐惧、急躁等消极情绪，造成考虑问题不全面、联系不彻底、出现漏洞多等问题，对安全影响很大。除此之外，工作懒散，缺乏对安全的敏感性和警惕性，重点作业预想不到位，交接班作业不规范，施工安全卡控有缺失，作业中参与闲聊等情况都是责任心不强的具体表现。

（3）作业负荷。枢纽地区行车密度大，作业项目多，确保畅通要求高，信号楼作业人员上岗后始终处于高度紧张状态。例如，怀化站区有7条客车股道，在 9:00—12:00 的 3 h 内办理 27 趟图定旅客列车，平均 7 min 办理1列，密集的旅客列车接发车、机车换挂、旅客乘降等作业给值班员带来较大压力。又如，怀南站区北信号楼负责怀化枢纽东总岔、怀化枢纽北总岔、怀南站区到达场的行车作业，要与集团公司调度所、怀化站信号楼、怀南站南信号楼、象鼻子站信号楼、怀化东站信号楼、怀南站调度楼、怀南站驼峰楼，以及楼外作业人员联系，作业十分繁忙，由于人的思维高度运转，不断发布指令，极易产生心里和体力上的疲劳，容易导致遗漏作业程序。

（4）信息误差。信息沟通的不完整或误差对作业的可靠性有重要影响。实际作业中有大量信息需要传递与沟通，经网络、传真等方式传递的书面信息较可靠，而口头传递信息是一个薄弱环节。例如，有的人带有浓重的地方口音，有的人因业务不熟导致语言表达无序，有的人语速过快，有的人对信息省略细节，这些都容易导致信息的接收者臆测行事，最终酿成错误。

（5）环境干扰。信号楼作为最基层的指挥中心，楼内设备单位人员多、盯控干部多、电台电话多。在某些时段，设备单位联络员要与楼外工区人员联系，信号员要进行调车联控，值班员要进行各种联系，楼内其他人员也要执行各项工作，人员的声音、电台电话的声音此起彼伏，非常嘈杂，给作业人员造成极大的干扰，这也是车务人员在作业时段发生责任事故的重要诱因。同时，还有非作业人员的闲聊对作业人员的干扰，如果聊的是重大事件、奇闻趣事或事关自身利益的内容，则极易吸引作业人员加入，作业人员一旦分心，就容易导致失误，增加引发事故的可能性。

3 提高信号楼作业人员可靠性的对策

3.1 建立科学的选人机制

逐步引入先进的职业适应性测试方法来选拔、调配信号楼作业人员。对信号楼岗位设立合理的胜任标准，对新就业、转岗和提职人员进行身心素质评估，确保其具备符合信号楼作业要求的生理、心理素质，从人员选用阶段就有效减少潜在的安全隐患。

3.2 建立完善的用人制度

（1）在日常培训的基础上，重点加强非正常情况接发列车的演练和信号楼 (车站) 作业安全关键点的学习培训，全面提高信号楼人员的应急、应变和故障排除与处理能力。

（2）通过理论考试、实做测试和领导同事评定相结合的方式，定期开展对值班员和信号员任职资格的考核。对表现优异者，动员其报考技师，以发挥他们更大的潜力；对经过再教育、再学习还是考核不通过者进行降职或调整岗位处理，杜绝“不放心人员”留在关键岗位上。

3.3 制定科学的作业时间分配制度

优化作业时间的分配，制定每个班组内部的交接班制度。动员职工参与讨论，听取职工意见，制定科学的作业时间分配制度。例如，某值班员本班次在下午或下半夜工作，下一班次应安排上午或上半夜工作，这样既保证公平、合理分担工作量，又使职工在轮换作业中掌握 24 小时不同时段的作业特点，以备不时之需。要禁止凌晨时段包干 (从零点持续作业到五六点甚至更长时间) 的作业方式，凌晨时段要合理轮换上岗，减少因疲劳导致的安全隐患。

3.4 减少各种因素对作业环境的干扰

（1）严禁在信号楼内进行各种闲聊。

（2）减少领导对作业人员的干扰。相关领导和指挥人员对作业人员的盯控指导应本着减轻干扰、利于作业的原则，尽量只盯控、不说话，赋予值班员和信号员最大的思考空间，即使在特殊情况下需要为值班员出谋划策，也要一个人说了算，不能“多头指挥”而令值班员不知所措。

（3）应考虑把作业台进行有效隔离，给作业人员提供一个封闭的良好作业环境，在隔离区外配置与作业台同步的屏显和声音设备，供参观盯控人员、设备单位人员使用。

3.5 注重职工心理健康

（1）各级管理人员要了解职工的诉求和思想动态，及时对有思想负担的职工进行疏导。特别是基层管理人员应熟悉职工的性格、爱好乃至生活习惯，对劳动纪律淡薄、班前休息不执行、班中作业失误较多和遭受家庭问题困扰的职工要重点关注，及时掌握其心理状态，做好引导工作。

（2）定期开展对职工的心理测试。在站段建立职工心理辅导室、心理理疗室，建立信号楼作业人员的心理档案。

3.6 改善职工待遇和精细化管理相结合

（1）在改善作业人员待遇，合理提高工资水平的同时，努力改善劳动条件。例如，及时修理和更换空调等设备，配置舒适度高的座椅，确保卫生可口的饮食等。

（2）严格执行各种规章制度，对不遵守劳动纪律和作业规章的人员严格按规定考核，彻底改变粗放的管理模式。

（3）及时对规章制度进行必要的修订和增减，如制定有效的班前休息监督制度，对倒班模式进行必要的调整研究，研究遏制作业程序遗漏的办法，制定维护作业环境和秩序的制度等。

4 结束语

枢纽地区信号楼作业既是复杂的脑力劳动，又是繁重的体力劳动，还是环环相扣的协作劳动，作业人员的失误往往不是某一人、某一环节造成的，而是有多人、多环节的原因。提高作业人员的可靠性，必须以人为中心，加强对人因失误的规律和原因进行分析研究，提出有针对性的预防和控制措施。铁路系统的发展日新月异，对人的素质要求也越来越高，鉴于人具有多样性和复杂性，对系统中人的因素进行探讨是一个迫在眉睫而又任重道远的课题。

[1] 谷鸿溪，张建伟. 铁路行车关键工种人员可靠性研究的几个问题[J]. 中南工学院学报，1999，13(2)：93-97.

[2] 张 力，王以群，邓志良. 复杂人机系统中的人因失误[J].中国安全科学学报，1996(12)：35-38.

[3] 陈 亮，戢晓峰，王喜城. 驼峰调车作业安全人因失误分析[J]. 铁道运输与经济，2008，30(10)：33-36.

[4] 戢晓峰，刘 澜. 铁路系统安全的人因研究综述[J]. 人类工效学，2007，13(4)：51-54.

[5] 刘仲谦. 铁路行车作业岗位安全可靠性研究[D]. 成都：西南交通大学，2006.

[6] 广州铁路(集团)公司. 关于公布广铁(集团)公司安全检查管理制度的通知[Z]. 广州：广州铁路(集团)公司，2008.