联合应用ABCD 2评分与头颅MR对TIA及小卒中早期预后的研究＊

刘勇林 钟秀玲 苗海锋

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523000

1 资料与方法

1.1研究对象2010－01—2012－06东莞市人民医院门诊及住院部TIA及符合小卒中患者。

1.2入选标准所有病例均符合以下条件：（1）TIA：症状持续＜24h，无明显非血管因素。症状出现24h后，如果所有症状有所缓解，由神经内科医师确认TIA诊断。（2）小卒中：发病到就诊时间≤24h；发病前mRS≤1分；有持续存在的局灶神经功能缺陷，NHISS≤3分，未经头颅 M R证实。（3）72h内可完善头颅相关检查（头颅DWI和 M RA／DSA）；（4）年龄≥18岁。

1.3排除标准（1）头颅CT显示有出血或肿瘤可能；（2）低血糖（血清葡萄糖＜2.0mmol／L）；（3）先兆偏头痛表现；（4）癫；（5）心源性病因所致的TIA或卒中（如患有心瓣膜病变，心房纤颤等）；（6）脑梗死患者NIHSS评分＞3分；（7）年龄＜18岁。

1.4研究方法

1.4.1 基本情况：所有患者入院后采集性别、年龄、既往脑血管病病史、吸烟史。

1.4.2 完善检查：所有患者于入院后72h内完善头颅MRA＋DWI及相关头颅经颅多普勒、心脏、颈部血管彩超或DSA检查。MRA采用三维时间飞跃技术（3dimension time of flight，3D－TOF）检测颅内血管，包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。根据管腔直径减小和信号丢失将狭窄程度分为正常～轻度（＜50%）、中度狭窄（50%～75%）、严重～闭塞（＞75%或信号完全丢失）。

1.4.3 ABCD－DI评分：完善头颅影像学检查后进行评分并将患者分为3组：低危组（0～4分），中危组（5～6分），高危组（7～9分）。应用Johnston［11］等提出的预测TIA患者脑梗死发生率的ABCD2评分系统并辅予头颅MRA及DWI，具体包括：①年龄≥60岁＝1分；②血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg＝1分；③临床特点：单侧肢体无力＝2分，语言障碍不伴无力＝1分，其他症状＝0分；④症状持续时间：≥60min＝2分，10～59min＝1分，＜10min＝0分；⑤糖尿病＝1分；⑥颅内大动脉狭窄≥50%＝1分；⑦弥散加权成像发现新发梗死灶＝1分。如TIA患者头颅DWI发现病灶则判定为近期内新发脑梗死。

1.4.4 治疗及随访：入院后对症控制基础疾病，根据患者情况给予抗血小板、抗凝等治疗；出院后常规口服肠溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）。由神经内科医生于患者发病7d、28d和90d进行随访，记录有无脑梗死、脑出血发生及各种原因导致的死亡并有影像学证据。如患者未出院则进行面对面随访及评分，如患者已出院采取电话随访方式及评分。

1.4.5 终点事件：①主要终点事件为新发卒中；②次要终点事件为新发TIA，致残性新发卒中（mRS≥3）。新发卒中定义为持续24h以上的血管性神经功能恶化或新发的血管性局灶神经功能缺损。

1.4.6 统计学处理：①本研究所有数据采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，对纳入研究的所有病例的基线资料、计数资料（如性别、既往史等）采用卡方检验；计量资料（如年龄、尿酸水平等）采用方差分析予以比较，并以均数±标准差表示；②采用直线回归分析ABCD2－DI评分与TIA及小卒中患者短期预后的关系；采用ROC曲线评估ABCD2－DI评分对TIA及小卒中患者发生脑梗死／复发风险预测的准确度。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料2010－01—2012－06共收集 384例，其中TIA患者136例，小卒中患者248例；男234例，女150例；平均年龄（65.2±11.9）岁。共32例患者失访（7.9%）。

2.2 TIA后脑梗死发生率本研究中TIA患者7d、30d及90d内脑梗死发生率分别为19.9%、23.5%及29.4%（见表1）。散点图显示ABCD2－DI评分与TIA后7d、30d及90d脑梗死发生率呈正相关关系，其中7d复相关系数为0.937，回归系数（B）＝1.317，回归系数的假设检验 F＝57.182，P＝0.044（图1A）；TIA后30d脑梗死回归系数（B）＝0.878，回归系数的假设检验F＝107.317，P＝0.081（图1B）；TIA后90d脑梗死回归系（B）＝0.836，回归系数的假设检验F＝55.795，P＝0.207（图1C）。尤其是 TIA后7d内脑梗死发生率比较差异有统计学意义，与其他两个时间相比更为明显（P＜0.05）。的假设检验F＝80.075，P＝0.323（图2A）；小卒中后30d回顾系数（B）＝0.489，回归系数假设检验F＝67.138，P＝0.501（图2B）；小卒中后90d回归系数（B）＝0.715，回归系数假设检验F＝114.95，P＝0.23（图2C）。可见该研究中小卒中后90d内脑梗死发生率与时间无明显差异。

图1 ABCD2－DI评分与TIA后7d、30d、90d脑梗死发生率的直线回归分析

图2 ABCD2－DI评分与小卒中后7d、30d、90d脑梗死复发率的直线回归分析

2.4 ROC曲线图由图3可见，预测TIA患者7d、30d及90d脑梗死情况，ABCD2－DI评分法ROC曲线下面积分别为0.545、0.602及0.594；预测小卒中患者7d、30d及90d脑梗死发生情况，ABCD2－DI评分法0.607、0.641及0.654，差异无统计学意义。

2.5颅内动脉狭窄与脑梗死发生／复发关系TIA及小卒中患者颅内动脉狭窄≥50%，在7d、30d及90d脑梗死发生率／复发率方面差异均有统计学意义（P＜0.05），表面脑梗死的发生与颅内动脉狭窄存在较大关联（见表3），其中颅内动脉狭窄≥50%复发率在2组患者中90d脑梗死发生率分别高达51%及72.2%。

图3 ABCD2－DI评分预测TIA及小卒中患者7d、30d及90d脑梗死风险的ROC曲线

表1 不同ABCD2－DI评分TIA患者脑梗死发生率比较（n）

表2 不同ABCD2－DI评分小卒中患者脑梗死复发率比较（n）

表3 不同程度颅内动脉狭窄患者脑梗死发生／复发比较 ［n（%）］

3 讨论

TIA发病机制至今尚未完全明确，目前主要有以下学说［12］：微栓子学说、低血流动力学说、炎症学说、盗血综合征学说等。多数学者认为微栓塞或血栓栓塞是TIA发生的主要机制，目前对颅内外动脉狭窄和动脉粥样斑块脱落导致TIA发作甚至脑梗死更为关注。进展性卒中与抗栓药物选择及高血压、血糖水平、颈动脉狭窄程度等危险因素相关。该研究患者入院后常规给予肠溶阿司匹林 （100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／抗血小板、入院后发现心房纤维颤动患者于发病后2周开始使用口服华法林钠抗凝治疗（3mg／d开始启动）；出院后常规口服肠溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／华法林钠。对于血糖、血压等也进行至少24 h监测，尽量减少因药物及血压、血糖变化等带来的影响。

TIA／小卒中是神经内科急诊，经常会被非神经内科医生所忽略，小问题经常可导致大问题，对其进行风险评估尤为重要。Chandratheva A等［13］报道 TIA 后24h内，20例里就有1例会继发卒中。SOS－TIA［14］运用TIA发生后24h紧急干预，显著降低卒中复发风险，90d卒中发生率仅为1.24%。研究［15］提示TIA／小卒中后尽早治疗不仅可以显著减少患者致残和死亡，还可显著减少住院天数和住院费用。ABCD、ABCD2等评分可提高对TIA患者发展为脑梗死的预测能力，还可提高TIA与脑梗死的鉴别［2］。另外，TIA及脑梗死患者的临床表现、就诊时间与短期内卒中发生存在明显关联［16］。Purroy F［17］等通过将 ABCD2评分结合头颅MR中DWI阳性发现率评估TIA后脑梗死发生率，结果发现DWI阳性率竟高达49.6%，而ABCD2评分高低与DWI阳性率无明显关联。北都柏林TIA研究［8］通过联合ABCD2评分与颈动脉狭窄及心房纤维颤动，对TIA患者90 d内卒中发生进行研究，结果提示单纯ABCD2评分对第28天及第90天脑梗死发生预测能力较差，而联合颈动脉狭窄及心房纤维颤动后可提高脑梗死发生预测能力，尤其是颈动脉狭窄≥50%可以提高11.8%。可见MR中DWI阳性发现率评估及颈动脉狭窄≥50%与TIA患者脑梗死发生率存在较为密切的关联，本研究将DWI阳性发生率及颅内大动脉≥50%狭窄与传统ABCD2评分相结合，对TIA／小卒中后短期脑梗死发生／复发评估，为临床提高TIA／小卒中的短期脑梗死发生率／再发率的预测带来了探索及可能。

该研究中TIA及小卒中发生后7d脑梗死发生及复发率分别为19.9%及26.2%，30d脑梗死发生及复发率分别为23.5%及26.2%，90d脑梗死发生及复发率分别为29.4%及33.9%；与国内研究中TIA后30d内脑梗死发生率24.4%［10］、国外相关研究中的TIA／小卒中后7d脑梗死发生率18%及发病后4周脑梗死发生率22%较为接近［18］，较Rothwell PM等［19］报道TIA后7d内脑梗死的发生率8.0%～10.5%及 Lovett JK 等［20］报导 TIA 后90d内脑梗死的发生率达10.5%～14.6%更高。分析可能的原因为患者发病后认识度不够，到入院接受治疗时间间距较长，这也提示了应该加强卒中健康教育宣传。该研究中通过改良ABCD2－DI评分，与类似评分相比，提高了TIA及小卒中再发的预测能力，TIA／小卒中发生后7d内新发脑梗死／短期复发概率与其他时间点相比未见明显增高，脑梗死患者随着时间延长其复发率较TIA发展为脑梗死概率相对增加，尤其对于高危组及合并颅内大动脉狭窄达到50%患者更为明显。Asdaghi N［18］报导 TIA／小卒中患者发病后7d内 DWI阳性率高达56%，本研究局限在于TIA／小卒中患者72h后是否存在新发梗死主要根据临床是否出现新发持续24h以上的血管性神经功能恶化或新发的血管性局灶神经功能缺损，无复查DWI作为依据，不可避免存在一定的漏诊率；另外TIA患者ROC下曲线与类似研究ABCD2评分预测7d发生脑梗死风险的ROC曲线下面积高于30d发生脑梗死风险的面积，提示预测7d发生脑梗死风险的准确性较高［10］，可进一步辅助DWI复查增加脑梗死的发现率，为临床治疗带来可能的指导意义。

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